内科病例书写考试题目及答案

内科病例书写考试题目及答案内科病例书写考试题目病历摘要患者，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，再发加重1周”入院。患者于10年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，以晨起及夜间明显，伴有气促，活动后加重，休息可缓解。每年发作持续3个月以上，冬季好发。曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解。近2年来气促症状逐渐加重，日常活动受限。1周前因受凉后上述症状再发，咳嗽较剧，咳痰增多，为黄色脓性痰，不易咳出，气促明显，稍活动即感气喘，伴有发热，体温最高达38.5℃，无寒战、胸痛、咯血等症状。自服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用“氨氯地平片”治疗，血压控制在130140/8090mmHg。否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。个人史：吸烟40年，20支/天，已戒烟2年。少量饮酒。家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传病史。体格检查：T38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心尖搏动不明显，心浊音界缩小，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质地中等，边缘钝，有轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿。辅助检查：血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。动脉血气分析：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂60mmHg。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，肺动脉段突出。心电图：窦性心律，肺型P波，电轴右偏。考试问题1.请对该病例进行全面诊断，并说明诊断依据。2.该患者目前存在哪些主要的护理问题？3.请制定该患者的治疗原则和具体治疗措施。4.请写出该患者的住院病历的完整格式及各项内容（按照住院病历规范书写）。答案内容1.全面诊断及诊断依据诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病失代偿期Ⅱ型呼吸衰竭高血压病2级（很高危组）诊断依据慢性阻塞性肺疾病急性加重期：患者反复咳嗽、咳痰伴气促10年，每年发作持续3个月以上，符合慢性支气管炎的诊断。近1周因受凉后症状加重，咳嗽加剧，咳痰增多且为黄色脓性痰，气促明显，结合桶状胸、双肺呼吸音粗、可闻及散在干湿啰音等体征，以及胸部X线片双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加等表现，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重。慢性肺源性心脏病失代偿期：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿等右心衰竭的表现，心电图有肺型P波、电轴右偏，胸部X线片肺动脉段突出，支持慢性肺源性心脏病失代偿期的诊断。Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示PaO₂55mmHg，PaCO₂60mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg）的诊断标准。高血压病2级（很高危组）：患者有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，目前规律服用降压药，血压控制在130140/8090mmHg。结合患者有慢性阻塞性肺疾病、慢性肺心病等多种心血管危险因素，故诊断为高血压病2级（很高危组）。2.主要护理问题气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多等有关。表现为气促、口唇发绀、动脉血气分析异常。清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛等有关。患者咳痰增多且为黄色脓性痰，不易咳出。活动无耐力：与心、肺功能减退有关。患者气促明显，日常活动受限，稍活动即感气喘。体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血有关。患者出现双下肢中度水肿、肝大等表现。体温过高：与肺部感染有关。患者体温最高达38.5℃。潜在并发症：肺性脑病、心律失常、消化道出血等。3.治疗原则和具体治疗措施治疗原则：积极控制感染，通畅气道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，防治并发症。具体治疗措施控制感染：根据患者病情及当地细菌耐药情况，选用敏感的抗生素。可经验性使用头孢他啶、左氧氟沙星等抗生素，待痰培养及药敏试验结果回报后调整用药。通畅气道：①使用支气管舒张剂，如沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂等雾化吸入，松弛支气管平滑肌，缓解气道痉挛。②给予祛痰药，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等，促进痰液排出。③鼓励患者咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，必要时可进行吸痰。氧疗：给予持续低流量吸氧（12L/min），以纠正缺氧，同时避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。控制心力衰竭：①利尿剂：可选用氢氯噻嗪联合螺内酯，减轻心脏前负荷，消除水肿。使用过程中注意监测电解质，避免低钾血症。②强心剂：在感染控制、呼吸功能改善后，如仍有心力衰竭表现，可适当选用小剂量洋地黄类药物，如地高辛。③血管扩张剂：可选用酚妥拉明、硝酸甘油等，降低心脏前后负荷。控制呼吸衰竭：对于病情较重、经上述治疗效果不佳者，可考虑使用无创正压通气或有创机械通气，改善通气功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。其他治疗：①维持水、电解质及酸碱平衡，根据血气分析和电解质检查结果调整治疗。②给予营养支持，增强患者抵抗力。③积极治疗高血压，继续规律服用氨氯地平片，监测血压变化。4.住院病历完整格式及内容一般项目姓名：[患者姓名]性别：男年龄：68岁婚姻：[具体婚姻状况]民族：[具体民族]职业：[具体职业]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复咳嗽、咳痰伴气促10年，再发加重1周。现病史：患者于10年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，以晨起及夜间明显，伴有气促，活动后加重，休息可缓解。每年发作持续3个月以上，冬季好发。曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解。近2年来气促症状逐渐加重，日常活动受限。1周前因受凉后上述症状再发，咳嗽较剧，咳痰增多，为黄色脓性痰，不易咳出，气促明显，稍活动即感气喘，伴有发热，体温最高达38.5℃，无寒战、胸痛、咯血等症状。自服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用“氨氯地平片”治疗，血压控制在130140/8090mmHg。否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。个人史：吸烟40年，20支/天，已戒烟2年。少量饮酒。家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传病史。体格检查生命体征：T38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP140/90mmHg。一般情况：神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。胸部：桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心脏：心尖搏动不明显，心浊音界缩小，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质地中等，边缘钝，有轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。四肢：双下肢中度水肿。辅助检查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。动脉血气分析：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO