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宁波乳腺癌改良根治术的病例证明书患者姓名：[具体姓名]性别：女年龄：[X]岁身份证号：[具体号码]入院日期：[具体年月日]出院日期：[具体年月日]住院号：[具体号码]患者于[入院前具体时间描述]，因“发现右乳肿块[X]月余”入院。患者自述约[X]个月前无意中发现右乳肿块，无疼痛、红肿、乳头溢液等不适，未予重视及诊治。之后肿块逐渐增大，遂至我院门诊就诊。门诊行乳腺超声检查提示：右乳外上象限低回声结节，大小约[具体尺寸]cm，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见血流信号，考虑恶性可能。乳腺钼靶检查提示：右乳外上象限可疑结节，伴钙化，BIRADS4C类。为进一步诊治收入我科。入院查体：体温[具体体温]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，双侧乳房不对称，右侧乳房稍增大，右乳外上象限可触及一肿块，大小约[具体尺寸]cm，质地硬，边界不清，活动度差，与皮肤及胸壁无粘连，无橘皮样改变及乳头凹陷，左乳未触及明显肿块，双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病指标等未见明显异常；心电图正常；胸部CT及腹部超声未见远处转移征象。经科室讨论，结合患者临床表现、检查结果，考虑右乳癌诊断明确，有手术指征，无明显手术禁忌证。于[手术具体日期]在全身麻醉下行右乳腺癌改良根治术。手术过程：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取右乳腺弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣，上至锁骨下，下至肋弓，内至胸骨旁，外至腋中线。将乳房及皮下组织一并切除，保留胸大肌、胸小肌。解剖腋窝，清除腋窝淋巴结，包含腋下群、腋中群及部分腋上群淋巴结，仔细止血，术野彻底冲洗，放置引流管2根，皮肤及皮下组织逐层缝合。手术过程顺利，术中出血约[具体出血量]ml，未输血，麻醉效果满意，患者安返病房。术后给予预防感染、止血、补液等对症支持治疗，密切观察患者生命体征及伤口引流情况。术后病理回报：右乳腺浸润性导管癌，组织学分级[具体分级]级，肿瘤大小约[具体尺寸]cm，腋窝淋巴结[转移淋巴结数]/[清扫淋巴结总数]枚转移，免疫组化结果：ER（[阳性百分比]%强阳性），PR（[阳性百分比]%强阳性），HER2（），Ki67（[阳性百分比]%）。根据术后病理，患者诊断为右乳腺癌pT[具体分期]N[具体分期]M0，后续需行辅助化疗、内分泌治疗。目前患者伤口愈合良好，引流管已拔除，无发热、疼痛等不适，准予出院。出院后建议：1.注意休息，加强营养，避免剧烈活动。2.

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