脑卒中后谵妄非药物干预的研究进展

脑卒中后谵妄非药物干预的研究进展【摘要】谵妄作为脑卒中最常见的并发症之一，给患者、家庭、医护及社会带来了沉重的负担。非药物干预措施从患者的危险因素入手，通过制定个性化的干预方案，对脑卒中后谵妄的防治具有重要作用。本文聚焦脑卒中后谵妄的危险因素及对应的非药物干预手段，系统梳理多元管理策略，旨在为患者及高危人群提供科学、全面的非药物干预方案，以改善患者的康复进程和生活质量，从而有效实现预防与治疗该病症的目的。【关键词】谵妄；脑卒中；非药物干预；危险因素脑卒中是导致人类死亡的第一大病因和成年人残疾的主要原因，严重危害我国居民的身心健康［1］。脑卒中后谵妄（post-strokedelirium，PSD）是一种以认知功能急性和波动性紊乱为特征的临床综合征，其发病率高达21%［2］。PSD主要表现为认知障碍、意识水平的波动、注意力不集中、睡眠-觉醒周期紊乱、情绪改变及精神行为异常［3］。研究表明，谵妄与多种不良结局相关，可导致住院时间延长、康复进程受阻、医疗负担加重、死亡风险及长期认知障碍风险增加［4-5］。PSD不仅给患者带来身心双重痛苦，还会显著增加家庭的照护压力和经济负担，严重降低患者及其家庭的生活质量［6］。然而，现有的PSD干预策略常呈现碎片化特征［7］，易造成医疗资源浪费，削弱护理工作的连续性与针对性，难以形成有效的治疗合力。非药物干预通过识别危险因素并制定个性化管理方案，变被动治疗为主动预防。研究表明，非药物干预可以降低谵妄发生率，缩短住院时间，并降低住院病死率［8］。因此，本文就PSD非药物干预措施进行综述，以期为临床提供低成本、高效率、广覆盖的管理策略。一、脑卒中后各类型谵妄首选非药物干预根据谵妄诊断金标准《精神疾病诊断与统计手册第五版》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders:FifthEdition，DSM-5），谵妄可分为活动增多型、活动抑制型和混合型3类［9］。PSD的发生受生理、心理及社会多维度因素影响［10］。国内外研究均表明，通过识别PSD高危人群并实施多元非药物干预，可降低各类型谵妄风险，改善谵妄相关不良结局，缩短平均住院时间，并减少机构化医疗需求［11-14］。药物预防PSD的研究显示，在非重症监护病房（intensivecareunit，ICU）环境中，抗精神病药物未能降低谵妄的严重程度、持续时间和病死率［15］，因此多数指南不推荐常规药物治疗［16］，建议优先针对高危人群进行非药物预防。我国专家共识中也特别强调，对谵妄评估阳性患者，在合理镇痛镇静的基础上，应首先采用非药物干预［7］。近年来，研究发现，活动抑制型谵妄最为常见［17-18］。波兰PROPOLIS（ProspectiveObservationalPolishStudyonPost-StrokeDelirium）队列研究显示，活动抑制型谵妄患者占比高达57.8%［19］，该型谵妄预后最差且易被误诊［20］，非药物干预对其疗效更为显著，被列为首选治疗方案［21］。二、针对PSD危险因素的非药物干预（一）控制自身因素和物理环境可干预的危险因素PSD的危险因素复杂交织。Mansutti等［22］梳理了PSD的易感因素与诱发因素，其他学者进一步通过Meta分析将其分为不可干预因素与可干预因素［10，23］，其中，可干预危险因素是管理PSD的关键突破口。随着生活方式医学愈发受到重视［24］，研究发现，生活方式或行为因素与脑卒中患者认知综合征之间存在着密切的联系［25］，如吸烟、酗酒、不合理膳食等行为因素可能通过损害神经系统功能、干扰神经递质的正常平衡、影响身体的营养状况和代谢水平等多种途径增加谵妄的发生风险［10，26］。在陈秋菊等［27］针对老年住院谵妄患者的前瞻性研究中，对患者实施包含营养干预在内的非药物干预后发现，非药物干预1周后患者的谵妄评定量表-98修订版（deliriumratingscale-revised，DRS-R-98）评分较干预前明显下降［（15.55±4.03）分vs（27.15±3.47）分］，且患者痊愈率为60.61%、好转率为39.39%，提示营养改善对谵妄预后具有积极的协同作用。此外，物理环境同样显著影响PSD的发生［28］，白天缺乏自然光照，患者处于浅睡眠状态，易导致昼夜节律和正常睡眠-觉醒周期紊乱［29］，夜间嘈杂、强光或温度不适则干扰睡眠，诱发或加重谵妄［30］。在环境干预实践中，Akpinar等［31］的一项随机对照试验显示，对重症监护患者夜间使用耳塞与眼罩进行干预，通过重症监护谵妄筛查清单（intensivecaredeliriumscreeningchecklist，ICDSC）与理查兹-坎贝尔睡眠质量问卷（RichardsCampbellquestionnairesleep，RCSQ）对干预组与对照组进行对比评估，结果显示，该干预方式可有效改善重症监护患者的睡眠质量，同时显著降低谵妄的发生风险，为PSD的物理环境干预提供了有力的临床证据支持。（二）优化治疗方案与医疗护理质量以预防谵妄治疗方案和医疗护理质量是影响PSD发生的重要可干预因素［28］。不合理的药物使用是促发谵妄的因素，如镇静剂、抗精神病药、抗胆碱能药物等具有中枢抑制或神经毒性作用，可以诱发或加重谵妄［11］，多重用药患者的PSD发生风险更高［32］。因此，临床医师需要动态优化用药方案，避免不必要的药物联用。胃管和导尿管等医疗侵入性设备会限制患者自由活动，引发躯体不适，诱发谵妄；此外，医务人员可能会采用身体约束来防止导管移位，当两者联用时会导致患者活动受限加剧，进一步增加谵妄风险，故应尽量避免联合使用［23］。奥地利卒中协会对急性脑卒中患者发布的谵妄管理共识明确指出，定期病情评估、及时疼痛管理与有效医患沟通等高质量护理可显著降低PSD发生率［33］。相反地，护理不足或护理不当可能会增加患者的焦虑、恐惧等负面情绪，进而诱发谵妄［34］。另外，当前临床谵妄预防的护理质量有待提升［35］。国内外调查结果显示，护士对谵妄的识别、评估及处理的知识掌握不足［36-37］。一项有关护士对谵妄患者管理经验质性研究的Meta分析指出，临床需通过加强护士谵妄相关知识培训、推动多学科团队协作管理等方式，提升护士对谵妄的管理能力与护理实践规范性，有助于优化谵妄护理流程，更能切实降低PSD发生风险，最终改善患者预后［38］。三、PSD非药物干预的多元管理策略（一）ABCDEF策略的优势和应用ABCDEF策略［39］由美国重症监护医学会提出，是集评估、预防和管理疼痛（assess，prevent，andmanagepain），自主觉醒试验（spontaneousawakeningtrial，SAT）和自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial，SBT），镇痛镇静方案选择（choiceofanalgesiaandsedation），谵妄评估、预防和管理（deliriumassess，prevent，andmanage），早期活动和锻炼（earlymobilityandexercise），家庭参与（familyengagementandempowerment）为一体的综合性策略。一项纳入18个研究（29576例患者）的Meta分析结果显示，在实施ABCDEF策略后，危重症患者的谵妄发生风险较常规护理降低了43%，谵妄持续时间平均缩短了1.37d［40］。该策略尤其适用于急性脑卒中合并意识障碍的重症患者，可在神经功能评估间隙安全开展早期活动，促进运动功能与认知功能的协同康复。1.评估环节：通过动态评估疼痛与谵妄，及时捕捉早期征象。奥地利卒中学会建议对所有脑卒中患者常规进行谵妄筛查［33］。常用工具包括意识模糊评估量表（confusionassessmentmethod，CAM）、护理谵妄筛查量表（nursingdeliriumscreeningscale，Nu-DESC）、4项谵妄快速诊断方案（4A'sTest，4AT）、DSM-5等［41］。其中，DSM-5是国际公认诊断精神类疾病的“金标准”，但该量表比较复杂且较难掌握，仅适用于精神科医师对患者作出诊断［9］。CAM是在临床实践中广泛使用的筛查工具，其效度可与DSM-5诊断相媲美［42］。2.镇痛镇静：合理镇痛镇静可以减少疼痛刺激引发的应激反应，配合SAT和SBT，使机械通气患者早日脱机，减少并发症的发生［43］。浅镇静策略为Ricmond躁动镇静评分（Richmondagitation-sedationscale，RASS）-2~1分或Ricker镇静-躁动评分（Sedation-agitationscale，SAS）3~4分，其可降低中枢抑制，但需在器官功能稳定后实施，且应避免用于颅内高压等重症患者［44］。镇痛镇静药物优先选择短效药物（如丙泊酚），避免长期使用苯二氮䓬类药物［45］。3.早期活动与家庭参与：根据患者病情恢复情况制定个性化活动计划（如离床坐、辅助站立行走），可改善患者的认知功能［46］。家庭参与护理可提供情感支持和心理安慰，给予患者积极的鼓励，有效减轻患者的孤独与焦虑，弥补护士日常护理工作的不足，增强患者的安全感和归属感，对预防和治疗谵妄具有积极意义［47］。（二）eCASH（earlycomfortusinganalgesia，minimalsedativesandmaximalhumanecare）策略的优势和应用eCASH策略［48］由欧洲危重症学会提出，即早期使用镇痛药物保持舒适、最小化镇静和最大化人文关怀。该策略的核心是以患者舒适为中心，在充分镇痛基础上减少镇静药物使用，强化谵妄监测。一项纳入22项随机对照试验的Meta分析结果显示，在实施eCASH策略后，机械通气患者的谵妄发生风险降低了58%［49］。该策略适用于ICU重症脑卒中患者，尤其适合因插管、机械通气等导致疼痛焦虑的人群，可提升治疗舒适度。1.护士主导的个性化管理：eCASH策略由护士主导［50］，以患者为中心开展，包括疼痛管理、药物管理及舒适度优化三大维度。疼痛管理需系统性评估，一方面需充分考量患者入院时已存在的慢性疼痛基础，另一方面需精准识别疾病本身引发的急性疼痛，确保镇痛需求评估无遗漏。疼痛评估工具的选择需贴合临床实际，可采用数字评分量表（numericalratingscale，NRS）、行为疼痛量表（behavioralpainscale，BPS）或重症监护疼痛观察工具（criticalcarepainobservationtool，CPOT）提升评估的客观性与准确性。药物管理强调减少阿片类药物的使用，推行多模式镇痛，优先联合对乙酰氨基酚、非甾体类药物等辅助镇痛药物，构建协同方案，实现既能有效镇痛，又能降低疼痛诱发的交感神经兴奋，减少白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）等促炎因子的释放，避免脑代谢骤增导致缺血脑组织二次损伤，助力神经功能保护及预后改善。舒适度优化侧重通过人文关怀来调节神经内分泌，对于机械通气患者早期可采用音乐干预［51］，节奏性音乐可刺激听觉皮质调节情绪，降低皮质醇水平，改善主观舒适度，以控制患者的谵妄、疼痛及焦虑。在脑卒中恢复期，护士每日与患者定向交流，促进认知功能康复以预防谵妄。对于有家属陪护者，护士通过培训家属识别言语混乱、昼夜颠倒等谵妄早期征象，构建“家属-护士联合评估”，提升干预及时性。2.最小化镇静：过度使用镇静药物会增加谵妄风险，最小化镇静是该策略的关键［52］，目标是让患者保持冷静、舒适和合作。结合多模式镇痛方法，在保证患者舒适的前提下，仍可以保持意识清醒，尽可能降低镇静药物剂量，维持RASS在-1/0分的状态，通过减少苯二氮䓬类等镇静药物对γ-氨基丁酸受体的过度激活，从而减少药物对大脑功能的抑制。（三）ESCAPE策略的优势和应用ESCAPE策略［53］由我国学者提出，包括早期活动和锻炼环境（earlymobilityexercise）、睡眠管理和自主觉醒试验与自主呼吸试验（sleepmanagement，SAT，SBT）、保持安静和镇静的选择（calmchoiceofsedation）、疼痛评估和镇痛（assesspainandanalgesia）、精神状态的评估（psychosisevaluation）、情感交流（emotionalcommunication）。该策略是由护士主导的标准化集束护理方案，强调早期活动、人文关怀和情感支持，可以使谵妄发生率下降20%，谵妄持续时间减少2.42d，ICU住院时间缩短3.92d［54］。该策略适用于因脑卒中长期卧床的功能障碍患者，通过早期康复活动、精神状态评估及认知功能训练，促进功能障碍改善，有效预防谵妄的发生。1.早期活动与认知训练：早期活动能够促进患者身体功能恢复，增强大脑的血液供应和氧气输送，结合翻阅老照片、阅读报纸等认知训练，对提高日常生活能力和认知功能有积极作用［55］。该训练由康复治疗师、护士、医师共同参与，根据患者病情制定个性化康复计划，从被动活动（如关节活动度训练）逐步过渡到主动活动（如坐起、床边站立、行走），对伴有认知功能障碍的患者进行认知功能训练，包括注意力、记忆力、语言能力、执行功能等方面，促进神经功能恢复，降低谵妄发生风险。2.情感支持：增加家属探视、营造温馨病房环境，可以减少患者的陌生感与焦虑情绪。戴燕雪等［56］研究发现，对于老年患者可以配合使用住院老年人生活项目（hospitalelderlifeprogram，HELP）管理方案有益于情感交流，不仅能使谵妄发生率降低12.15%，平均住院时间缩短4.76d，还能改善患者的认知和生活能力，在干预1周和2周后，简易智力状态检查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）及日常生活能力评定量表巴氏指数（Barthelindex，BI）评分均有所改善（P均＜0.01）。基于上述研究结论，建议：（1）护士可结合患者谵妄发生的危险因素，开展针对性情感支持干预，通过每日与患者主动开展定向沟通，围绕其感兴趣的话题展开交流，鼓励患者表达真实感受；（2）借助共同观看电视节目、参与轻度游戏等互动形式，丰富患者的住院生活；（3）鼓励家属在探视时通过语言交流与肢体互动提供感官刺激，进一步辅助提高患者的认知功能与日常生活能力，助力缩短住院周期、促进早期康复。四、智能化非药物干预系统的研发智能化系统借助多模态数据融合与实时反馈干预机制，突破了传统非药物干预存在的主观性强、响应滞后等局限，为PSD防治提供了精准化工具。基于虚拟现实（virtualreality，VR）眼动追踪的ICU谵妄评估和预防性干预系统［57］，借助配套的VR系统和VR设备，可实时采集患者在任务执行过程中的眼动特征，并利用预先训练的ICU谵妄筛查模型输出预测类型及转化风险概率。同时，该系统涵盖了信息教育、认知训练、早期运动、情绪调节等预防性干预功能，依托VR技术的沉浸感与交互性调动患者的主观能动性，在改善情绪、认知、睡眠等方面均展现出良好的潜力。瑞士伯尔尼大学基于Gerber等［58-59］开展的2项“ICU患者使用头戴式显示器接受VR刺激”相关研究，设计了一项将VR技术应用于危重患者的随机临床试验，通过头戴式显示器与降噪耳机呈现VR刺激，理论上可以降低谵妄的发生率［60］。与此同时，我国也在积极推进基于VR感觉刺激预防患者谵妄的随机对照试验［61］，进一步丰富VR技术在PSD防治中的临床证据体系。此外，基于可穿戴设备的实时监测技术可助力谵妄的早期识别，通过腕戴式活动记录仪设备与机器学习模型相结合，有助于精准评估脑卒中患者的谵妄发生风险，使谵妄识别的准确率提高了12%，F1评分提高了15%［62］。进一步研究显示，基于机器学习的谵妄风险预测模型可自动识别住院患者的谵妄发生风险，推动谵妄预防、识别和治疗，不仅将谵妄识别率从4.42%提升至17.17%，而且减少了苯二氮䓬类药物和抗精神病药物的使用剂量［63］。五、总结综上所述，PSD是脑卒中患者常见且危害严重的并发症，给患者及其家庭带来了沉重负担。非药物干预措施在预防和治疗PSD方面具有重要的价值，危险因素的识别是基础，护理质量的提升是保障，多元管理策略的实施是核心，三者相互关联、相互影响。ABCDEF、eCASH、ESCAPE3种不同的策略在临床实践中均展现出一定的优势，在临床应用中，医护人员需根据患者个体情况，综合考虑各种因素，选择合适的非药物干预措施或联合使用多种策略，以达到最佳的预防和治疗效果。总结综上所述，PSD是脑卒中患者常见且危害严重的并发症，给患者及其家庭带来了沉重负担。非药物干预措施在预防和治疗PSD方面具有重要的价值，危险因素的识别是基础，护理质量的提升是保障，多元管理策略的实施是核心，三者相互关联、相互影响。ABCDEF、eCASH、ESCAPE3种不同的策略在临床实践中均展现出一定的优势，在临床应用中，医护人员需根据患者个体情况，综合考虑各种因素，选择合适的非药物干预措施或联合使用多种策略，以达到最佳的预防和治疗效果。参考文献1国家卫生健康委加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程专家委员会,吉训明.国家脑卒中防治与百万减残工程工作进展[J/OL].中华脑血管病杂志(电子版),2025,19(1):1-5.2谭寅虎,邢慧敏,梁妍,等.脑卒中后谵妄发生率的Meta分析[J].军事护理,2024,41(6):81-84.3卒中相关非运动症状多学科管理专家共识编写委员会.卒中相关非运动症状多学科管理专家共识[J].中国卒中杂志,2023,18(3):315-334.4李雯婷,高聪,廖晓凌.卒中后认知障碍的危险因素及临床预测模型的研究进展[J/OL].中华脑血管病杂志(电子版),2025,19(2):81-86.5LarsenLK,MøllerK,PetersenM,etal.Deliriumprevalenceandpreventioninpatientswithacutebraininjury:aprospectivebefore-and-afterinterventionstudy[J].IntensiveCritCareNurs,2020,59:102816.6PendleburyST.Screeningfordeliriuminacutestroke[J].Stroke,2021,52(2):479-481.7冯晶晶,刘艳存,姜桐桐,等.我国三级医院护理岗位管理现状及对策研究[J].中国护理管理,2024,24(10):1441-1445.8中华医学会急诊医学分会危重症学组,中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识组.中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识[J].中华急诊医学杂志,2023,32(12):1594-1609.9AssociationAmericanPsychiatric.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders:FifthEdition(DSM-5)[M].WashingtonDC:AmericanPsychiatricPublishing(APP),2013:598.10ZhangGB,LiHY,YuWJ,etal.Occurrenceandriskfactorsforpost-strokedelirium:asystematicreviewandMeta-analysis[J].AsianJPsychiatr,2024,99:104132.11谭寅虎,王洋,侯峣,等.脑卒中后谵妄影响因素的研究进展[J].中国老年学杂志,2024,44(18):4600-4604.12SoizaRL,MyintPK.TheScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)157:guidelinesonriskreductionandmanagementofdelirium[J].Medicina(Kaunas),2019,55(8):491.13SongJ,LeeM,JungD.Theeffectsofdeliriumpreventionguidelinesonelderlystrokepatients[J].ClinNursRes,2018,27(8):967-983.14ZhangGB,LvJM,YuWJ,etal.Theassociationsofpost-strokedeliriumwithoutcomes:asystematicreviewandMeta-analysis[J].BMCMed,2024,22(1):470.15BurryL,MehtaS,PerreaultMM,etal.Antipsychoticsfortreatmentofdeliriuminhospitalisednon-ICUpatients[J].CochraneDatabaseSystRev,2018,6(6):CD005594.16SeoY,LeeHJ,HaEJ,etal.2021KSCCMclinicalpracticeguidelinesforpain,agitation,delirium,immobility,andsleepdisturbanceintheintensivecareunit[J].AcuteCritCare,2022,37(1):1-25.17FialhoSilvaIT,AssisLopesP,TimotioAlmeidaT,etal.Impactofdeliriumanditsmotorsubtypesonstrokeoutcomes[J].Stroke,2021,52(4):1322-1329.18周雯,甘秀妮,高燕,等.谵妄亚型及其评估工具的研究进展[J].中华护理杂志,2022,57(18):2289-2293.19PasinskaP,KowalskaK,KlimiecE,etal.Poststrokedeliriumclinicalmotorsubtypes:ThePRospectiveObservationalPOLIshStudy(PROPOLIS)[J].JNeuropsychiatryClinNeurosci,2019,31(2):104-111.20CzyzyckiM,Klimiec-MoskalE,ChrobakAA,etal.Subtypesofdeliriumafterischaemicstroke-predisposingfactorsandoutcomes:aprospectiveobservationalstudy(PROPOLIS)[J].EurJNeurol,2022,29(2):478-485.21中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组.综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021)[J].中华老年医学杂志,2021,40(10):1226-1233.22MansuttiI,SaianiL,PaleseA.Deliriuminpatientswithischaemicandhaemorrhagicstroke:findingsfromascopingreview[J].EurJCardiovascNurs,2019,18(6):435-448.23MukmininMA,YehTH,LinHC,etal.Globalprevalenceandriskfactorsofdeliriumamongpatientsfollowingacutestroke:asystematicreviewandMeta-analysis[J].JStrokeCerebrovascDis,2025,34(2):108221.24彭红叶,荆雅楠,王莹,等.生活方式医学国内外发展现况及其中国化的挑战[J].中国全科医学,2025,28(7):797-806.25QuinnTJ,RichardE,TeuschlY,etal.E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