医院感染追究责任制度

PAGE医院感染追究责任制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，明确医院感染相关责任，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规以及医院感染相关行业标准制定。二、医院感染管理职责分工（一）医院感染管理委员会1.组成由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专（兼）职人员等组成。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备设医院感染管理科，配备医院感染管理专职人员，其数量应与医院规模、性质和任务相适应。2.职责（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导。（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。（8）对医务人员进行预防医院感染的培训工作。（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。（12）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）临床科室医院感染管理小组1.组成由科室主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士组成。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。（2）对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查。（3）监督检查本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、职业卫生安全防护制度等情况。（4）对本科室医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改，并向医院感染管理部门报告。（5）组织本科室医务人员参加医院感染相关知识培训。（6）负责本科室医院感染资料的收集、整理和分析工作，并及时上报医院感染管理部门。（四）医务人员1.职责（1）严格遵守无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。（2）掌握医院感染诊断标准，及时发现和报告医院感染病例，并积极配合治疗和控制措施。（3）参加医院感染相关知识培训，接受医院感染管理部门的监督检查。（4）严格执行医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处理制度，防止医疗废物污染环境。（5）在诊疗护理过程中，发现医院感染暴发或者疑似医院感染暴发时，应当及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并积极配合调查和控制工作。（五）后勤保障部门1.职责（1）负责医院清洁、消毒、灭菌工作的物资供应和设备维护，确保其正常运行。（2）按照医疗废物管理的有关规定，做好医疗废物的收集、运送、贮存和处理工作，防止医疗废物泄漏、扩散。（3）对医院污水处理系统进行维护和管理，确保污水达标排放。（4）负责医院环境卫生管理，定期进行环境卫生监测，消除医院感染隐患。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测对医院内发生的医院感染病例进行监测，包括感染部位、感染病原体、感染时间等信息的收集和分析。2.目标性监测针对医院感染重点部门、重点环节、重点人群开展目标性监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术室等，及时发现潜在的医院感染危险因素并采取干预措施。3.环境卫生学监测对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行定期监测，评估消毒灭菌效果，监测结果应符合相关卫生标准。（二）监测方法1.临床科室报告临床医生发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，上报本科室医院感染管理小组。2.医院感染管理部门主动监测医院感染管理部门通过查阅病历、监测系统等方式，主动收集医院感染病例信息，对监测数据进行定期分析和总结。3.环境卫生学采样检测按照规定的采样方法和频率，对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行采样，送检验科进行微生物检测。（三）监测资料的分析与反馈1.医院感染管理部门定期对监测资料进行分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原体分布等图表，分析医院感染的变化趋势及影响因素。2.将分析结果及时反馈给医院感染管理委员会、各临床科室及相关部门，针对存在的问题提出改进措施和建议，并跟踪整改效果。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒灭菌与隔离1.消毒灭菌原则根据物品的性质、污染程度选择合适的消毒灭菌方法，确保消毒灭菌效果。2.医疗器械消毒灭菌（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。（2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3.环境及物体表面消毒（1）医院环境应定期进行清洁、消毒，保持环境整洁。（2）对医院感染重点部门的物体表面，如病房、手术室、重症监护病房等，应增加消毒频次。4.隔离措施（1）对医院感染患者或疑似感染患者应采取隔离措施，防止感染传播。（2）根据感染病原体的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。（二）无菌操作技术1.医务人员在进行各项诊疗护理操作时，应严格遵守无菌操作原则，确保操作过程无污染。2.手术、侵入性操作等应在符合无菌要求的环境中进行，手术器械、敷料等应严格灭菌。（三）医疗废物管理1.医疗废物分类收集按照医疗废物的类别，将其分别置于专用包装物或者容器内，确保包装物或者容器无破损、渗漏和其他缺陷。2.医疗废物运送与贮存（1）医疗废物应及时运送至医院医疗废物暂存处，避免在科室长时间存放。（2）医疗废物暂存处应符合相关规定，定期进行清洁、消毒，防止医疗废物污染环境。3.医疗废物处理医疗废物应按照规定交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，严禁自行处置。（四）抗菌药物合理使用1.建立抗菌药物合理使用管理制度，明确抗菌药物使用的原则、指征、剂量、疗程等。2.临床医生应根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，避免滥用。3.医院感染管理部门定期对抗菌药物使用情况进行监测和分析，对抗菌药物不合理使用情况进行干预和纠正。五、医院感染暴发报告与处置（一）报告1.医院感染暴发定义在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.报告流程（1）临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告本科室医院感染管理小组，医院感染管理小组应在1小时内报告医院感染管理部门。（2）医院感染管理部门接到报告后，应立即进行初步调查核实，如确认为医院感染暴发，应在2小时内向医院主管领导和当地卫生行政部门报告，并同时向疾病预防控制机构报告。（二）处置1.医院感染暴发处置原则遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，采取有效的控制措施，防止感染进一步扩散。2.控制措施（1）对感染患者进行隔离治疗，积极救治，减少并发症和死亡。（2）对感染源进行调查，确定感染源及传播途径，采取相应的隔离、消毒等措施。（3）对密切接触者进行医学观察，必要时采取预防性治疗措施。（4）对医院环境进行彻底清洁、消毒，加强通风换气。（5）对相关医疗器械、物品等进行严格消毒灭菌。（6）调整医院感染防控措施，加强医务人员培训，提高防控意识和能力。3.调查评估医院感染管理部门应组织相关人员对医院感染暴发事件进行调查，分析原因，评估影响，总结经验教训，提出改进措施，并撰写调查报告。六、医院感染责任追究（一）责任认定原则1.依据医院感染管理相关法律法规、规章制度及操作规程，认定相关人员在医院感染预防与控制工作中的责任。2.坚持实事求是、客观公正的原则，以事实为依据，以制度为准绳，准确认定责任。（二）责任追究情形1.未严格执行医院感染管理规章制度，导致医院感染发生的。2.违反无菌操作技术、消毒隔离制度等，造成医院感染传播的。3.对医院感染监测工作不重视，未及时发现和报告医院感染病例，导致感染扩散的。4.医疗废物管理不当，造成环境污染或导致医院感染发生的。5.抗菌药物使用不合理，增加医院感染发生风险的。6.在医院感染暴发事件中，未履行职责，导致事件扩大或处置不力的。（三）责任追究方式1.批评教育对责任较轻的人员，给予批评教育，责令其认识错误，立即整改。2.警告对违反医院感染管理规定，情节较轻的人员，给予警告处分。3.罚款根据责任大小和造成的后果，对相关人员处以一定数额的罚款。4.暂停执业活动对严重违反医院感染管理规定，造成严重后果的医务人员，暂停其执业活动，进行整顿培训。5.吊销执业证书对因严重违反医院感染管理规定，导致重大医院感染事故，构成犯罪的医务人员，依法吊销其执业证书，并追究刑事责任。6.行政处分对医院感染管理工作中