经皮穿刺脊髓电刺激治疗痛性糖尿病神经病变专家共识(2025版)

经皮穿刺脊髓电刺激治疗痛性糖尿病神经病变专家共识(2025版)一、引言痛性糖尿病神经病变（Painfuldiabeticneuropathy，PDN）是糖尿病常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。尽管目前有多种治疗方法，但仍有部分患者的疼痛难以得到有效控制。经皮穿刺脊髓电刺激（Percutaneousspinalcordstimulation，PSCS）作为一种新兴的治疗手段，近年来在PDN的治疗中逐渐受到关注。本专家共识旨在为PSCS治疗PDN提供科学、规范的临床指导。二、PSCS治疗PDN的原理PSCS通过将电极经皮穿刺植入到脊髓硬膜外腔，通过电极发放的电刺激调节脊髓神经传导通路，抑制疼痛信号的传递。具体机制包括：激活脊髓背角的抑制性中间神经元，释放内源性阿片肽等神经递质，从而产生镇痛作用；调节交感神经系统的活动，改善局部血液循环，减轻神经缺血缺氧状态；阻断疼痛信号的传入，降低大脑对疼痛的感知。三、PSCS治疗PDN的适应证与禁忌证（一）适应证1.确诊为PDN，经规范的药物治疗（如使用抗惊厥药、抗抑郁药等）至少3个月，疼痛缓解仍不理想，视觉模拟评分（VAS）≥5分。2.疼痛主要表现为双侧或单侧下肢的刺痛、灼痛、电击样痛等，且疼痛区域与脊髓节段支配区域相符。3.患者身体状况能够耐受PSCS植入手术，无严重的心肺功能障碍、凝血功能异常等。4.患者及家属对PSCS治疗有充分的了解和认识，愿意接受该治疗方法，并签署知情同意书。（二）禁忌证1.存在局部皮肤感染、破损或脊柱畸形等，无法进行电极植入操作。2.患有严重的精神疾病，无法配合治疗和随访。3.体内植入有心脏起搏器等电子设备，可能与PSCS系统相互干扰。4.有严重的凝血功能障碍，增加手术出血风险。5.预期寿命小于6个月的患者。四、PSCS治疗PDN的术前评估（一）病史采集详细了解患者的糖尿病病史、血糖控制情况、PDN的病程、疼痛的性质、程度、发作频率、部位等，以及既往的治疗方法和效果。（二）体格检查进行全面的神经系统检查，包括感觉、运动、反射等，评估神经功能受损的程度；检查脊柱的形态和活动度，排除脊柱病变；测量血压、心率等生命体征，评估患者的心肺功能。（三）实验室检查检查血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白等，了解患者的一般健康状况和血糖控制水平。（四）影像学检查进行脊柱X线、CT或MRI检查，了解脊柱的结构和脊髓的情况，排除脊髓占位性病变、椎间盘突出等疾病；对于怀疑有血管病变的患者，可进行下肢血管超声或血管造影检查。（五）疼痛评估采用多种疼痛评估工具，如VAS、数字评分法（NRS）、麦吉尔疼痛问卷（MPQ）等，评估患者的疼痛程度和性质；同时评估疼痛对患者睡眠、情绪、日常生活活动能力等方面的影响。（六）心理评估采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等评估患者的心理状态，了解患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题。五、PSCS治疗PDN的操作技术（一）电极植入前测试1.患者准备：患者取俯卧位，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。2.穿刺定位：根据患者的疼痛部位和脊髓节段支配区域，确定电极植入的节段，一般选择胸段脊髓硬膜外腔。常用的穿刺方法有旁正中入路和后正中线入路，在X线透视或CT引导下进行穿刺，将穿刺针准确置入硬膜外腔。3.电极置入：通过穿刺针将测试电极置入硬膜外腔，调整电极的位置，使电刺激产生的感觉覆盖患者的疼痛区域。测试电极一般留置37天，期间通过体外刺激器给予不同参数的电刺激，观察患者的疼痛缓解情况和不良反应。4.效果评估：在测试期间，每天评估患者的疼痛程度、疼痛缓解率、不良反应等。如果疼痛缓解率≥50%，且患者对治疗效果满意，则可考虑进行永久性电极植入；如果疼痛缓解率＜50%，则应分析原因，必要时调整电极位置或放弃PSCS治疗。（二）永久性电极植入1.患者准备：患者在全身麻醉或局部麻醉下进行手术，常规消毒、铺巾。2.电极置入：根据测试电极的位置和效果，选择合适的永久性电极，通过穿刺或切开的方法将电极置入硬膜外腔，并固定在脊柱棘突上。电极的连接导线通过皮下隧道引至腹部或臀部的皮下，与脉冲发生器连接。3.脉冲发生器植入：在腹部或臀部的皮下做一个切口，将脉冲发生器置入皮下囊袋内，缝合切口。4.术后处理：术后患者需卧床休息2448小时，观察伤口有无渗血、感染等情况；给予抗生素预防感染，同时进行伤口换药。六、PSCS治疗PDN的参数设置（一）初始参数设置术后根据患者的个体情况和测试期间的最佳参数，设置脉冲发生器的初始参数。一般频率为4060Hz，脉宽为200400μs，电压为13V，以患者感觉舒适且疼痛缓解为宜。（二）参数调整在治疗过程中，根据患者的疼痛缓解情况、不良反应等，定期调整脉冲发生器的参数。一般在术后12周进行首次参数调整，以后每13个月调整一次。调整参数时应遵循循序渐进的原则，每次调整的幅度不宜过大。七、PSCS治疗PDN的术后随访（一）随访时间术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月进行定期随访，以后每年随访一次。（二）随访内容1.疼痛评估：采用VAS、NRS等评估患者的疼痛程度，计算疼痛缓解率；了解患者的疼痛性质、发作频率等变化情况。2.功能评估：评估患者的日常生活活动能力、睡眠质量、心理状态等，了解PSCS治疗对患者生活质量的影响。3.设备评估：检查脉冲发生器的工作状态、电池电量等，确保设备正常运行；观察电极的位置有无移位、导线有无断裂等情况。4.并发症评估：询问患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐、局部疼痛、感染等并发症，进行相应的检查和处理。八、PSCS治疗PDN的并发症及处理（一）术中并发症1.出血：穿刺过程中可能损伤血管导致出血，一般出血量较少，可通过压迫止血或局部使用止血药物处理；如果出血量较大，可能需要手术止血。2.脊髓损伤：穿刺针误刺入脊髓可导致脊髓损伤，表现为肢体感觉、运动障碍等。一旦发生脊髓损伤，应立即停止操作，给予脱水、神经营养等药物治疗，并进行康复训练。3.硬膜外血肿：发生率较低，可导致脊髓受压，引起肢体疼痛、麻木、无力等症状。如果怀疑有硬膜外血肿，应及时进行MRI检查，确诊后根据血肿的大小和患者的症状，采取保守治疗或手术清除血肿。（二）术后并发症1.感染：包括伤口感染、硬膜外腔感染等，表现为局部红肿、疼痛、发热等。一旦发生感染，应立即给予抗生素治疗，必要时取出电极和脉冲发生器。2.电极移位：电极可能因患者的活动、体位改变等原因发生移位，导致电刺激效果不佳。如果发现电极移位，可通过调整电极位置或重新植入电极来解决。3.导线断裂：导线可能因反复弯曲、摩擦等原因发生断裂，导致脉冲发生器无法正常工作。如果怀疑导线断裂，应进行相关检查，确诊后更换导线。4.皮肤过敏：部分患者可能对电极或脉冲发生器的材料过敏，表现为局部皮肤瘙痒、皮疹等。可给予抗过敏药物治疗，必要时更换材料。5.疼痛复发：部分患者在治疗一段时间后可能出现疼痛复发，可能与电极位置改变、神经病变进展等因素有关。应重新评估患者的病情，调整治疗方案。九、PSCS治疗PDN的疗效评价（一）短期疗效评价术后13个月，主要评价指标包括疼痛缓解率、VAS评分、NRS评分等。疼痛缓解率≥50%为有效，＜50%为无效。同时评估患者的睡眠质量、心理状态、日常生活活动能力等方面的改善情况。（二）长期疗效评价术后6个月、12个月及以上，除了评价疼痛缓解情况外，还应关注患者的生活质量、神经功能恢复情况、并发症发生情况等。长期疗效的评价应综合考虑多个因素，以全面评估PSCS治疗PDN的效果。十、PSCS治疗PDN的多学科协作PSCS治疗PDN需要多学科团队的协作，包括内分泌科医生、神经内科医生、疼痛科医生、神经外科医生、康复科医生、心理医生等。内分泌科医生负责控制患者的血糖水平，调整糖尿病治疗方案；神经内科医生负责诊断和评估PDN的病情，提供药物治疗建议；疼痛科医生负责PSCS的术前评估、操作技术和术后随访；神经外科医生负责电极和脉冲发生器的植入手术；康复科医生负责为患者制定康复训练计划，促进神经功能恢复；心理医生负责评估和治疗患者的心理问题，提高患者的治疗依从性和生活质量。通过多学科协作，为患者提供全面、个性化的治疗方案，提高PSCS治疗PDN的效果。十一、结语PSCS作为一种新兴的治疗手段，为痛性糖尿病神经病变患者提供了一种新的治