神经肌肉型脊柱侧弯脊髓灰质炎相关个案护理

神经肌肉型脊柱侧弯脊髓灰质炎相关个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，16岁，因“发现脊柱侧弯10年，加重伴腰背疼痛2年”于2025年3月10日入院。患者系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg。1岁时曾患脊髓灰质炎，表现为发热、肢体无力，经当地医院治疗（具体方案不详）后遗留双下肢肌力减退，行走时呈跛行步态。10年前家长发现其双肩不等高，当时未予重视，未行特殊治疗。近2年患者自觉腰背疼痛明显，活动后加重，休息后可稍缓解，脊柱侧弯程度逐渐加重，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“神经肌肉型脊柱侧弯（脊髓灰质炎后遗症期）”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠一般，大小便正常，体重近1年无明显变化。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。预防接种史随当地计划执行。（二）现病史患者10年前无明显诱因出现双肩不等高，当时未行X线等相关检查。随着年龄增长，脊柱侧弯逐渐明显，5年前曾在当地医院行X线检查提示“脊柱侧弯，Cobb角约25°”，医生建议佩戴支具治疗，患者及家属因依从性差，未规律佩戴。近2年患者进入青春期，身高快速增长，脊柱侧弯进展加快，出现腰背疼痛，以胸腰段为主，VAS疼痛评分5-6分，活动后疼痛加剧，休息后可缓解。近1个月来，患者自觉行走时平衡能力下降，双下肢无力感较前明显，遂来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高158cm，体重42kg，BMI16.9kg/m²。脊柱胸腰段向右侧弯曲，双肩不等高，右侧肩峰高于左侧约2cm，胸廓不对称，右侧胸廓塌陷，左侧胸廓稍突出。双下肢肌肉萎缩，以右侧小腿为著，右侧股四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力3级；左侧股四头肌肌力3+级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3+级。双下肢肌张力正常，膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。（三）既往史1岁时诊断为“脊髓灰质炎”，住院治疗2个月后出院，遗留双下肢肌力减退。否认其他传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，否认外伤、手术史。（四）身体评估1.脊柱评估：脊柱胸腰段（T10-L2）向右侧弯曲，Cobb角测量为45°，顶椎位于T12椎体。脊柱活动度：前屈30°，后伸15°，左侧屈20°，右侧屈10°，旋转受限。双肩不等高，右侧肩峰较左侧高2cm，骨盆倾斜，右侧髂嵴高于左侧1.5cm。

2.呼吸功能评估：呼吸频率19次/分，节律规整，双侧呼吸动度不对称，右侧胸廓扩张度较左侧减少3cm。双肺叩诊清音，听诊右侧肺下界上移，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。血氧饱和度（SpO₂）96%（自然状态下）。

3.神经肌肉评估：双下肢肌肉萎缩，右侧小腿周径（膝下10cm）较左侧细2.5cm。右侧股四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力3级；左侧股四头肌肌力3+级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3+级。双下肢肌张力正常，膝反射（+），跟腱反射（+），Babinski征（-），Kernig征（-）。

4.皮肤评估：全身皮肤黏膜完整，无破损、压疮及皮疹。骶尾部、双侧肩胛部皮肤弹性稍差，无红肿、硬结。

5.其他系统评估：神志清楚，精神尚可，营养中等。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓不对称，右侧塌陷，左侧稍突出。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。（五）辅助检查1.X线检查：脊柱全长正侧位片示T10-L2椎体向右侧弯曲，Cobb角45°，顶椎T12椎体楔形变，椎间隙无明显狭窄，椎体骨质未见明显异常。骨盆正位片示骨盆倾斜，右侧髂嵴高于左侧1.5cm。

2.CT检查：脊柱胸腰段CT平扫+三维重建示T10-L2右侧凸畸形，顶椎T12椎体旋转畸形，椎管无狭窄，脊髓形态未见明显异常。

3.MRI检查：脊柱胸腰段MRI示脊髓信号未见明显异常，无脊髓空洞、肿瘤等病变，神经根走行正常。

4.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值70%；第1秒用力呼气量（FEV₁）1.8L，占预计值75%；FEV₁/FVC85.7%，提示轻度限制性通气功能障碍。

5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原2.5g/L。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脊髓灰质炎后遗症致双下肢肌力减退、脊柱侧弯导致脊柱活动受限有关患者因1岁时患脊髓灰质炎遗留双下肢肌力减退，右侧股四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力3级；左侧股四头肌肌力3+级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3+级，行走呈跛行步态。同时存在脊柱胸腰段右侧凸畸形，Cobb角45°，脊柱活动度明显受限，前屈30°，后伸15°，左侧屈20°，右侧屈10°，旋转受限，导致躯体活动能力下降，日常生活活动如上下楼梯、长时间行走等受到影响。（二）气体交换受损风险与脊柱侧弯致胸廓畸形、肺组织受压，肺通气功能下降有关患者脊柱胸腰段右侧凸畸形，导致胸廓不对称，右侧胸廓塌陷，左侧胸廓稍突出，双侧呼吸动度不对称，右侧胸廓扩张度较左侧减少3cm。肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍，FVC占预计值70%，FEV₁占预计值75%。随着脊柱侧弯的进展，胸廓畸形可能进一步加重，肺组织受压更明显，肺通气功能进一步下降，存在气体交换受损的风险，严重时可导致呼吸困难、缺氧等情况。（三）皮肤完整性受损风险与患者长期卧床或活动受限导致局部皮肤受压、营养状况欠佳有关患者BMI16.9kg/m²，属于轻度营养不良，皮肤弹性稍差。因脊柱侧弯和双下肢肌力减退，患者在卧床或坐立时可能出现局部皮肤长期受压，如骶尾部、双侧肩胛部、足跟部等部位，若护理不当，易导致局部皮肤血液循环障碍，出现压疮，存在皮肤完整性受损的风险。（四）营养失调：低于机体需要量风险与患者食欲一般、疾病消耗增加、生长发育需求增加有关患者处于青春期，是生长发育的关键时期，对营养的需求较高。但患者食欲一般，且因脊柱侧弯和脊髓灰质炎后遗症，身体活动量相对减少，消化功能可能受到一定影响。同时，疾病本身也会增加机体的消耗，若营养摄入不足，易导致营养失调，低于机体需要量，影响身体康复和生长发育，表现为体重偏轻、BMI偏低等。（五）焦虑与患者对疾病认识不足、担心手术效果及预后、害怕影响日常生活和学习有关患者为16岁青少年，正处于学习和社交的重要阶段。因脊柱侧弯导致外观畸形，双肩不等高、胸廓不对称，可能会产生自卑心理。同时，患者对疾病的发展、治疗方案（尤其是可能的手术治疗）及预后缺乏了解，担心手术风险和术后恢复情况，害怕影响今后的日常生活、学习和美观，从而产生焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠不佳、食欲下降等。（六）知识缺乏与患者及家属对神经肌肉型脊柱侧弯的病因、发展、治疗及康复护理知识了解不足有关患者及家属在疾病早期对脊柱侧弯的认识不足，未重视病情，未规律佩戴支具治疗，导致病情进展。入院后，患者及家属对疾病的病因（脊髓灰质炎后遗症与脊柱侧弯的关系）、疾病的发展规律、治疗方法（如支具治疗、手术治疗的适应证和禁忌证）及术后康复护理知识缺乏了解，不利于患者的治疗配合和术后康复。三、护理计划与目标（一）针对躯体活动障碍的护理计划与目标1.护理目标：住院期间，患者躯体活动能力逐渐提高，脊柱活动度有所改善，双下肢肌力提升1级；出院前，患者能独立完成翻身、坐起、站立等日常活动，在辅助器具帮助下可行走50米以上。

2.护理计划：评估患者躯体活动能力，制定个性化的康复训练计划；指导患者进行脊柱矫正训练和双下肢肌力训练；协助患者正确使用辅助器具（如助行器）；定期评估训练效果，调整训练计划。（二）针对气体交换受损风险的护理计划与目标1.护理目标：住院期间，患者呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上，无呼吸困难、缺氧等症状；肺功能指标较入院时有所改善。

2.护理计划：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化；指导患者进行呼吸功能训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸）；保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰；根据病情需要给予氧疗；定期监测肺功能。（三）针对皮肤完整性受损风险的护理计划与目标1.护理目标：住院期间，患者全身皮肤黏膜完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

2.护理计划：定期评估患者皮肤状况，尤其是骨隆突部位；指导患者定时翻身（每2小时一次），保持床铺平整、干燥、清洁；给予局部皮肤按摩，促进血液循环；改善患者营养状况，增加皮肤抵抗力。（四）针对营养失调风险的护理计划与目标1.护理目标：出院前，患者体重增加2-3kg，BMI达到18.5kg/m²以上，白蛋白水平维持在35g/L以上。

2.护理计划：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划；指导患者摄入高蛋白、高维生素、高热量的食物；监测患者体重、白蛋白等营养指标变化；必要时遵医嘱给予营养支持治疗。（五）针对焦虑的护理计划与目标1.护理目标：出院前，患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，睡眠、食欲改善，能积极配合治疗和护理。

2.护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求；向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗方案及预后情况；鼓励患者与同龄患者交流，分享经验；必要时寻求心理医生的帮助。（六）针对知识缺乏的护理计划与目标1.护理目标：出院前，患者及家属能掌握神经肌肉型脊柱侧弯的病因、发展、治疗及康复护理知识，能正确进行家庭康复训练和自我护理。

2.护理计划：采用多种形式（如口头讲解、图文资料、视频演示）向患者及家属进行健康宣教；定期组织患者及家属参加疾病知识讲座；发放康复训练手册，指导患者及家属正确进行康复训练；出院时进行出院指导，告知患者复查时间和注意事项。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预1.康复训练指导：根据患者的病情和肌力情况，制定个性化的康复训练计划。

（1）脊柱矫正训练：指导患者进行靠墙站立训练，双脚与肩同宽，双肩、双髋、双足跟贴墙，头部保持中立位，每次训练10-15分钟，每日3次。进行脊柱侧屈训练，患者坐于椅子上，双手交叉放于脑后，缓慢向左侧屈脊柱，达到最大幅度后保持5-10秒，然后缓慢回位，再向右侧屈，重复10-15次，每日2次。指导患者进行燕子飞训练，患者俯卧于床上，双手放在身体两侧，双腿伸直，缓慢抬起上半身和双腿，使身体呈反弓形，保持3-5秒后缓慢放下，重复5-10次，每日2次。

（2）双下肢肌力训练：右侧胫前肌肌力较弱，指导患者进行直腿抬高训练，患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬起右侧下肢，抬高至30°-40°时保持5-10秒，然后缓慢放下，重复10-15次，每日3次。进行股四头肌收缩训练，患者仰卧位，双腿伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5秒后放松，重复20-30次，每日3次。进行踝关节背伸、跖屈训练，患者坐于床上，双脚踩地，缓慢进行踝关节背伸和跖屈动作，每个动作保持3-5秒，重复15-20次，每日3次。

2.辅助器具使用指导：评估患者行走能力，为患者选择合适的助行器。指导患者正确使用助行器，调整助行器高度，使患者双手握住助行器手柄时，肘关节保持150°-170°屈曲。行走时，先移动助行器，再迈出患肢，最后迈出健肢，循序渐进，逐渐增加行走距离。

3.日常活动协助：协助患者完成翻身、坐起、站立等日常活动，避免患者过度用力，防止脊柱进一步损伤。在患者行走时，给予必要的扶持，确保患者安全。定期评估患者躯体活动能力和肌力变化，根据评估结果调整康复训练计划。经过2周的护理干预，患者脊柱活动度较入院时有所改善，前屈35°，后伸20°，左侧屈25°，右侧屈15°；右侧股四头肌肌力提升至3+级，胫前肌肌力提升至2+级，腓肠肌肌力提升至3+级；左侧股四头肌肌力提升至4级，胫前肌肌力提升至3+级，腓肠肌肌力提升至4级。患者能独立完成翻身、坐起、站立等日常活动，在助行器帮助下可行走80米以上。（二）气体交换受损风险的护理干预1.病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每4小时监测一次，并做好记录。观察患者有无呼吸困难、胸闷、气促等症状，若出现异常及时报告医生。

2.呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸训练，患者取仰卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日3次。进行缩唇呼吸训练，患者用鼻吸气，然后用口缩成口哨状缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍，每次训练10分钟，每日3次。鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰，指导患者先进行深呼吸，在深呼吸末用力咳嗽，将痰液咳出，每日定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

3.氧疗护理：若患者SpO₂低于93%，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切观察氧疗效果，及时调整氧流量。保持呼吸道通畅，定期更换鼻导管，防止感染。

4.肺功能监测：每周监测患者肺功能一次，观察FVC、FEV₁等指标的变化，评估呼吸功能改善情况。经过护理干预，患者呼吸平稳，SpO₂维持在96%-98%之间，无呼吸困难、缺氧等症状。复查肺功能示FVC2.3L，占预计值76%；FEV₁2.0L，占预计值83%，肺功能指标较入院时有所改善。（三）皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查骶尾部、双侧肩胛部、足跟部等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、弹性、有无红肿、硬结、破损等情况，做好记录。

2.体位护理：指导患者定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。协助患者采取舒适的体位，在骨隆突部位垫软枕或气垫圈，减轻局部皮肤压力。保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换床单、被套，避免潮湿、污垢刺激皮肤。

3.皮肤护理：每日用温水为患者擦拭皮肤，尤其是易出汗部位，擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。对骨隆突部位进行局部按摩，用手掌大鱼际肌顺时针方向按摩，每次按摩5-10分钟，每日2次，促进局部血液循环，增加皮肤抵抗力。

4.营养支持：改善患者营养状况，增加皮肤抵抗力，指导患者摄入富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。经过护理干预，住院期间患者全身皮肤黏膜完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（四）营养失调风险的护理干预1.营养评估：入院时对患者进行营养评估，包括体重、BMI、白蛋白、血红蛋白等指标。根据评估结果，患者属于轻度营养不良，制定个性化的饮食计划。

2.饮食指导：指导患者摄入高蛋白、高维生素、高热量的食物，每日蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg，热量摄入量为25-30kcal/kg。合理安排膳食结构，早餐摄入牛奶、鸡蛋、面包等；午餐和晚餐摄入瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免影响消化吸收。

3.营养监测：每周监测患者体重一次，每两周监测一次白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据监测结果调整饮食计划。若患者食欲差，进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。经过护理干预，出院前患者体重增加2.5kg，达到44.5kg，BMI为18.7kg/m²；白蛋白水平为39g/L，营养状况得到明显改善。（五）焦虑的护理干预1.心理沟通：与患者建立良好的护患关系，主动与患者交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予患者心理支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可治性，减轻患者的心理负担。

2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪表示理解和接纳。指导患者采用放松训练的方法缓解焦虑情绪，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，每次训练10-15分钟，每日2次。

3.社交支持：鼓励患者与同龄患者交流，分享疾病经验和感受，相互支持和鼓励。邀请患者参加医院组织的青少年患者联谊活动，丰富患者的住院生活，转移患者的注意力。

4.家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和爱护，让患者感受到家庭的温暖。经过护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，睡眠、食欲改善，能积极配合治疗和护理。（六）知识缺乏的护理干预1.健康宣教：采用多种形式向患者及家属进行健康宣教。入院时，发放疾病知识手册，向患者及家属口头讲解神经肌肉型脊柱侧弯的病因、发展过程、治疗方法等。每周组织一次疾病知识讲座，通过PPT、视频等形式向患者及家属详细介绍疾病的康复护理知识、支具佩戴方法、术后注意事项等。

2.康复训练指导：向患者及家属演示康复训练的动作要领，如脊柱矫正训练、双下肢肌力训练等，指导患者及家属正确掌握训练方法。发放康复训练手册，让患者及家属可以随时查阅训练内容和注意事项。定期检查患者康复训练的执行情况，及时纠正不正确的训练动作。

3.出院指导：出院前，对患者及家属进行出院指导，告知患者出院后继续坚持康复训练，逐渐增加训练强度和时间；指导患者正确佩戴支具（若需佩戴），注意支具的清洁和维护；告知患者复查时间（出院后1个月、3个月、6个月）及复查项目；提醒患者注意日常生活中的姿势，避免长时间弯腰、久坐、久站等，保持正确的站姿和坐姿。经过护理干预，患者及家属能掌握神经肌肉型脊柱侧弯的病因、发展、治疗及康复护理知识，能正确进行家庭康复训练和自我护理。五、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的全面护理干预，患者的躯体活动能力得到明显提高，脊柱活动度有所改善，双下肢肌力提升；呼吸功能保持稳定，无气体交换受损情况发生；皮肤黏膜完整，无压疮等皮肤损伤；营养状况得到改善，体重和BMI达到预期目标；焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了疾病相关知识和康复护理技能，为出院后的家庭康复奠定了良好基础。患者于2025年3月24日病情稳定出院，出院时患者脊柱胸腰段Cobb角仍为45°（非手术治疗阶段，主要目标为控制进展），双下肢肌力较入院时明显提升，能在助