2025年护理文书书写规范与护理质量标准考试题(附答案)

2025年护理文书书写规范与护理质量标准考试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20题）1.护理记录中首次护理评估应在患者入院后几小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.电子护理文书修改时，需保留原记录内容并标注修改时间、修改人签名，修改时限不得超过？A.24小时B.48小时C.72小时D.无时间限制3.体温单中，患者当日手术（非急诊）后体温应每几小时测量一次？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时4.患者拒绝某项护理操作时，护理记录应重点记录？A.患者姓名、年龄B.拒绝原因、沟通内容及患者签名C.操作准备情况D.责任护士姓名5.护理交班报告中，“新入院患者”需重点描述的内容不包括？A.入院时间、方式B.主诉及阳性体征C.家属联系方式D.初步诊断及首要护理问题6.关于护理文书中“知情同意书”的签署，正确的是？A.意识清醒患者可由家属代签B.无民事行为能力患者需由法定代理人签署C.紧急情况下可先操作后补签D.实习护士可作为见证人签名7.护理记录中“疼痛评估”应使用标准化工具，2025年规范推荐的成人首选评估工具是？A.数字评分法（NRS）B.面部表情量表（FPS-R）C.文字描述评分法（VRS）D.视觉模拟评分法（VAS）8.护理质量标准中，“基础护理合格率”的考核指标不包括？A.口腔护理落实情况B.卧位舒适度C.管道标识规范性D.患者满意度调查9.患者发生跌倒后，护理记录中需重点记录的内容是？A.跌倒时环境温度B.跌倒后首次评估时间及结果C.患者日常活动能力D.责任护士当日排班情况10.护理文书归档后，住院病历的保存期限至少为？A.5年B.10年C.15年D.30年11.护理记录中，“出入量记录”的时间节点应精确到？A.分钟B.小时C.半天D.日12.关于电子护理文书的签名，正确的是？A.实习护士可使用带教老师账号登录签名B.签名需与纸质文书一致，采用电子签名认证C.夜班护士可提前签署次日8:00的生命体征D.医生未下医嘱时，护士可预签护理措施13.护理质量评价中，“护理不良事件上报及时率”的计算分母是？A.同期住院患者总数B.同期发生的护理不良事件总数C.同期护理操作总数D.同期护理不良事件中需上报的例数14.手术患者转运时，护理文书交接需重点核对的内容是？A.患者家属联系方式B.手术器械准备情况C.患者身份、手术部位及术前准备完成度D.手术室温度、湿度15.护理记录中，“护理措施”的书写应遵循的原则是？A.按护士主观经验描述B.具体、可执行、可评价C.仅记录阳性结果D.合并记录多日措施16.新生儿护理记录中，“体温”的记录频次应为？A.每2小时1次B.每4小时1次C.每6小时1次D.每8小时1次17.护理质量标准中，“压疮风险评估率”要求达到？A.80%B.90%C.95%D.100%18.患者使用约束带时，护理记录需记录的内容不包括？A.约束原因、部位B.约束带型号C.观察时间及局部皮肤情况D.家属反对意见19.护理文书中，“抢救记录”应在抢救结束后几小时内据实补记？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时20.护理质量持续改进的核心环节是？A.制定计划B.实施措施C.效果评价D.问题分析二、多项选择题（每题3分，共10题）1.护理文书书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用医学术语D.可随意修改E.签名清晰可辨2.体温单中需填写的内容包括？A.入院、手术、转科时间B.血压、体重C.大便次数、尿量D.药物过敏史E.疼痛评分3.护理记录中“病情观察”的内容应包括？A.生命体征变化B.症状、体征演变C.心理状态D.治疗反应E.家属情绪4.电子护理文书的管理要求包括？A.设定不同权限账号B.数据备份每日1次C.禁止非授权人员访问D.记录修改痕迹可追溯E.允许实习护士独立录入5.护理质量评价的维度包括？A.结构质量（如人员、设备）B.过程质量（如操作规范）C.结果质量（如患者结局）D.经济成本E.社会影响6.护理交班报告应包括的患者类型有？A.新入院患者B.手术前后患者C.病情突变患者D.特殊检查患者E.请假离院患者7.护理不良事件报告的内容包括？A.事件发生时间、地点B.涉及人员、经过C.患者损害程度D.初步原因分析E.责任人处理结果8.护理评估单的重点评估项目包括？A.跌倒/坠床风险B.压疮风险C.营养状况D.管道风险E.心理状态9.手术患者转运交接时，护理文书需核对的内容有？A.患者身份（姓名、床号、住院号）B.手术名称、部位C.术前准备（禁食、皮肤、药物）D.生命体征、意识状态E.带入物品（病历、影像资料）10.护理文书归档的要求包括？A.按顺序整理（体温单、医嘱单、护理记录单等）B.去除金属物，保持整洁C.归档前需经护士长质量检查D.电子文档与纸质文档同步归档E.由实习护士负责归档三、判断题（每题1分，共10题）1.护理文书中，体温单的“日期”栏每页第一日需填写年、月、日，其余日期仅填日。（）2.患者拒绝测量血压时，护理记录可写“患者拒绝测量，未处理”。（）3.电子护理文书中，同一患者的多条记录可由不同护士分别签名。（）4.护理质量标准中，“急救物品完好率”应达到95%。（）5.护理记录中，“患者主诉”应使用患者原话，并用双引号标注。（）6.新生儿护理记录中，“出入量”需精确到毫升（ml）。（）7.护理交班报告可在晨会后补写，无需在患者病情变化时及时记录。（）8.护理不良事件中，“未造成患者损害”的事件无需上报。（）9.护理评估单中，“压疮风险评估”应在患者入院、病情变化、转科时重新评估。（）10.护理文书中，“死亡记录”需由主管医生签署，护士无需记录。（）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述护理文书书写的“六及时”要求。2.电子护理文书修改时需遵循的“三查三对”原则具体指什么？3.体温单中，当脉搏与心率重叠时，绘制规范是什么？4.护理记录中“PIO”模式的具体内容及书写要求。5.护理质量评价指标中“患者跌倒/坠床发生率”的计算公式。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.患者张某，女，68岁，因“急性阑尾炎”于2025年3月10日10:00入院，14:00在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，16:30返回病房。责任护士小李于17:00书写术后护理记录，内容如下：“患者术后安返病房，生命体征平稳，切口敷料干燥，未诉不适。”请指出该记录的缺陷，并按规范补充完整。2.某医院护理部抽查2025年2月护理质量时发现，某科室“护理文书完整率”仅为82%（目标值≥95%），主要问题包括：体温单大便次数漏填、护理记录中“疼痛评估”未使用标准化工具、输血记录未记录输血结束时间。请分析原因，并提出改进措施。答案一、单项选择题1.D2.A3.C4.B5.C6.B7.A8.D9.B10.D11.B12.B13.D14.C15.B16.B17.D18.D19.D20.C二、多项选择题1.ABCE2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCDE10.ABCD三、判断题1.√2.×（需记录沟通内容及患者签名）3.√4.×（应达100%）5.√6.√7.×（需及时记录）8.×（需上报）9.√10.×（护士需记录抢救过程及患者临终状态）四、简答题1.“六及时”指：及时评估（入院/转入后8小时内）、及时记录（病情变化后30分钟内）、及时签名（操作后立即签署）、及时整理（每班交接前整理）、及时归档（出院后3个工作日内）、及时上报（不良事件发生后2小时内）。2.电子护理文书修改的“三查三对”：查修改原因是否合理（对病情变化记录）、查修改时间是否及时（对操作时间）、查修改人权限是否符合（对护士资质）；对原记录内容、对修改后内容、对签名信息。3.脉搏与心率重叠时，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，两者之间用红线相连；若为房颤患者，心率与脉搏曲线分别绘制，心率在上、脉搏在下，红点与红圈交替标注。4.“PIO”模式：P（Problem，护理问题）—记录患者现存或潜在的健康问题；I（Intervention，护理措施）—记录针对问题采取的具体措施（如“每2小时翻身1次”）；O（Outcome，护理结果）—记录措施实施后的效果（如“皮肤完整性保持良好”）。要求P、I、O一一对应，措施具体可评价。5.患者跌倒/坠床发生率=（同期住院患者中发生跌倒/坠床的例数÷同期住院患者总人日数）×10万/10万。五、案例分析题1.缺陷：①未记录生命体征具体数值（如BP120/70mmHg，P82次/分）；②未描述麻醉方式及清醒状态（如“硬膜外麻醉清醒后”）；③未记录引流情况（如“无腹腔引流管”或“腹腔引流管通畅，引出淡血性液体20ml”）；④未记录术后指导（如“告知禁食2小时后可进流质”）。补充后记录：“2025年3月10日16:30，患者硬膜外麻醉清醒后安返病房，平卧位，生命体征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，未留置腹腔引流管。患者未诉切口疼痛及其他不适。已告知患者术后2小时内禁食，2小时后可进温凉流质饮食，协助取舒适卧位，嘱家属陪同。责任护士：小李。”2.原因