医院病历管理规范及流程

医院病历管理规范及流程一、总则第一条为加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，促进医学科学发展和医务人员专业水平提升，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历应用管理规范》等国家相关法律法规、部门规章及行业标准，结合本院实际，制定本规范及流程。第二条本规范所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医疗行为的法定记录，是医疗质量、技术水平、管理水平的集中体现，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴定、保险理赔、司法诉讼等的重要法律依据。第三条本规范适用于全院所有临床、医技科室及其医务人员在医疗活动中对病历的书写、质控、保管、使用、封存、复印、复制、封存、归档、借阅、移交、销毁等全过程管理。全体医务人员必须严格遵守。第四条病历管理遵循以下基本原则：客观、真实、准确、完整、及时：病历内容必须反映医疗活动的客观事实，记录应及时、准确、完整，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。规范统一：病历书写格式、内容、术语、符号、计量单位等必须符合国家卫生健康行政部门颁布的病历书写基本规范和相关专业要求。安全保密：严格保护患者隐私和个人信息安全，未经患者本人或其法定代理人同意，不得泄露病历信息。全程管理：对病历的形成、流转、存储、利用、处置等全生命周期实施有效管理和控制。权责明确：明确病历书写、修改、审核、保管、使用等各环节的责任主体和权限。二、组织架构与职责分工第五条医院成立病历质量管理委员会，作为病历管理的最高决策与监督机构。主任：由分管医疗的副院长担任。副主任：由医务部主任、病案统计科主任担任。成员：由临床、医技主要科室主任、护理部主任、信息科主任、法律顾问等组成。职责：审定医院病历管理相关制度、规范和标准。监督、检查全院病历质量和管理工作。协调解决病历管理中的重大问题和争议。组织病历质量相关的培训与考核。定期召开会议，审议病历质量分析报告，提出改进措施。第六条医务部是病历管理的行政职能部门，负责日常组织、协调、监督与考核。组织制定和修订病历管理相关制度、流程和质控标准。组织全院性的病历质量检查、评比和通报。负责对病历书写缺陷、管理违规事件进行调查、处理。协调处理涉及病历的医疗争议和司法需求。组织病历书写规范与法律知识培训。第七条病案统计科（或病案室）是病历管理的业务执行与保管部门。负责全院出院病历的回收、整理、编码、装订、归档、上架和保管。负责病历的日常借阅、复印、复制服务和登记管理。负责病案库房的物理安全与环境管理，确保病历实体安全。负责定期对库存病历进行清查、盘点。负责过期病历的鉴定、销毁申报与执行。负责病案信息的统计分析与提供利用。第八条信息科负责电子病历系统的技术支撑与数据安全管理。保障电子病历系统的稳定、安全、高效运行。制定并实施电子病历数据备份、恢复与安全策略。管理电子病历系统的用户权限和操作日志。配合完成电子病历的系统升级、功能优化。确保电子病历数据与归档病历数据的一致性。第九条临床科室主任是本科室病历质量第一责任人。负责本科室病历书写规范的培训与执行监督。指定科室病历质控员，建立科室内部病历质控机制。负责审签科室内的疑难、危重、死亡、手术等关键病历。定期组织科室病历质量自查与分析。对本科室出现的病历质量问题负责整改。第十条医务人员是病历书写与修改的直接责任人。必须亲自书写或审签自己执业范围内的病历内容。确保所书写病历的客观性、真实性、准确性、完整性和及时性。严格按照规范进行病历修改。对实习、进修人员书写的病历负有指导、审阅、修改并签名的责任。遵守病历借阅、使用、保密等管理规定。三、病历书写基本规范第十一条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规范汉字，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第十二条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改必须严格按照系统设定的权限和流程进行，系统应当自动记录修改内容、修改时间和修改人信息，确保修改痕迹可追溯。第十三条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2023年10月27日14时30分。第十四条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第十五条门（急）诊病历书写内容及要求：门诊病历封面应当填写患者姓名、性别、出生日期（或年龄）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。每次诊疗均应填写就诊日期（急危重症患者应精确到分钟）、科别。主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见（包括药物名称、剂量、用法等）和医师签名。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。门（急）诊病历由患者自行保管，或由医院提供保管服务。医院提供保管的，应建立索引，方便查找。第十六条住院病历书写内容及要求：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录：应在患者入院后24小时内完成。内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、治疗计划、医师签名等。病程记录：首次病程记录：由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天1次；对病重患者，至少2天一次；对病情稳定的患者，至少3天一次。上级医师查房记录：应于查房后24小时内完成，体现查房者的专业技术水平。疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录等均需在规定时限内完成。知情同意书：凡需进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、临床试验等具有医疗风险或可能对患者造成较大经济负担的医疗活动，必须签署相应的知情同意书。应由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。医嘱：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。长期医嘱和临时医嘱应分类管理，护士执行后需签名并记录执行时间。出院记录：应在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。住院病案首页：应当按照国家卫生健康行政部门统一制定的格式和项目填写，由经治医师在患者出院时完成，科主任审核后签名。主要诊断、手术操作等编码由病案统计科专职编码员负责。四、病历质量控制与检查第十七条建立三级病历质量控制体系。一级质控（科室自查）：由科室病历质控员和科室主任负责。质控员每日检查运行病历，科室主任每周抽查。重点检查病历书写的及时性、完整性、规范性。发现问题及时通知责任人修改，并记录在科室质控本中。二级质控（院级抽查）：由医务部组织，抽调临床专家组成病历质控小组，每月对各科室的运行病历和终末病历进行随机抽查。抽查结果与科室绩效考核挂钩，并进行全院通报。三级质控（终末审核）：由病案统计科编码员在病历归档时进行形式审核，重点检查病历完整性、排列顺序、签名情况、首页填写质量等。发现问题填写《病历质量反馈单》，退回科室限期整改。第十八条病历质量评价标准以国家《病历书写基本规范》和本院的《病历质量评价细则》为依据，采用百分制评分。将病历分为甲级（≥90分）、乙级（75-89分）、丙级（<75分）三个等级。丙级病历视为不合格病历。第十九条运行病历重点监控内容：病历书写时限符合率（如入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录等）。知情同意书签署的完整性与规范性。医嘱开具与执行的规范性。关键医疗制度（如三级查房、会诊、疑难讨论、术前讨论等）的落实情况在病历中的体现。抗生素等特殊药物使用的病程记录与依据。第二十条终末病历重点检查内容：病历内容的完整性，各项记录齐全。病历书写的逻辑性与一致性，如诊断与治疗、医嘱与记录相符。诊断明确，依据充分，主要诊断选择正确。手术记录、麻醉记录等关键文书的质量。住院病案首页填写的准确性与完整性。第二十一条建立病历质量分析反馈与持续改进机制。医务部每季度发布全院病历质量分析报告，分析共性问题和典型案例，提出改进措施。病历质量管理委员会每年至少召开一次专题会议，评估改进效果，修订质控标准。五、病历归档、保管与库房管理第二十二条患者出院后，主管医师应在24小时内完成出院记录、病案首页等全部病历内容的书写和审核，并由上级医师、科主任签审。护士应完成护理病历的整理。第二十三条科室应在患者出院后3个工作日内，将整理完毕的完整病历送达病案统计科。病案统计科工作人员进行签收登记，对病历完整性进行初步审核。第二十四条病历归档流程：病案统计科接收病历后，进行整理、编码、装订。编码员依据国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）对主要诊断、其他诊断及手术操作进行编码。核对住院病案首页信息与病历内容的一致性，确保编码准确。完成装订的病案按编号顺序上架入库。第二十五条住院病历由病案统计科负责集中保管，保存期限不少于30年。门（急）诊病历原则上由患者保管，医院提供保管服务的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第二十六条病案库房管理要求：库房应设在干燥、通风、防火、防潮、防蛀、防鼠、防盗的安全场所。设立独立的库房或区域保存病历，严禁与杂物混放。库房内应配备温湿度计、消防器材、防盗门窗、监控设备等。定期检查库房安全及病历保管状况，做好检查记录。非病案科工作人员未经许可不得进入库房。第二十七条建立病历保管登记制度。对病历的入库、出库、借阅、归还、复印、销毁等环节均需进行详细登记，记录操作时间、病历号、操作人、事由等信息，确保病历流转可追溯。六、病历的使用、复印与封存第二十八条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经医务部批准的教学、科研人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅、使用病历。第二十九条医院内部因医疗、教学、科研、医院管理等需要查阅或借阅病历，须履行审批登记手续。查阅：在本院医务人员工作站或指定阅览室进行，一般不得将病历带离病案科。需填写《病历查阅登记表》。借阅：原则上仅限本院临床科室因医疗工作需要借阅。借阅人须填写《病历借阅申请单》，经所在科室主任签字同意，病案统计科负责人批准。借阅期限一般不超过7天，逾期需办理续借手续。严禁将病历转借他人。第三十条复印或复制病历服务。申请人员：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构（需提供保险合同复印件、患者本人或其代理人同意的法定证明文件及经办人有效身份证明）。受理部门：病案统计科或医院指定的专门窗口。提供材料：申请人为患者本人的，应提供本人有效身份证明。申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理关系的法定证明材料和授权委托书。申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证明及近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料及授权委托书。可复印内容：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。流程：申请人提交申请及证明材料→受理部门审核→审核通过后，在申请人在场的情况下，由医院工作人员负责复印或复制→复印或复制完毕后，加盖“病历复印专用章”→申请人支付工本费后领取。依法需要复制的病历资料，可以复制，复制件应加盖证明印记。第三十一条病历的封存与启封。发生医疗纠纷或可能引发医疗争议时，医患双方均有权提出封存病历的要求。封存运行病历：可以封存病历的复印件或原件。封存原件时，医院应当对未封存的原件进行复印，并指导患者共同对复印件进行封存。封存的病历由医院保管。封存已归档病历：应封存原件或复印件。封存的病历由病案统计科保管。封存程序：医患双方共同在场→清点需封存的病历资料→装入档案袋→在封口处由医患双方签名或盖章并注明封存日期→贴上加盖医院骑缝章的封条。封存件应一式两份，医患双方各执一份。或共同指定保管方。启封时，需医患双方共同在场。七、电子病历管理特别规定第三十二条电子病历系统应符合国家《电子病历应用管理规范》及信息安全等级保护要求。系统应确保生成病历数据的真实、准确、完整、可用，并满足长期保存的要求。第三十三条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项病历记录、审签等操作。电子病历系统应设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习、进修人员等的权限由其上级医师负责授予与管理。第三十四条电子病历的书写、审签、修改等操作应使用可靠的时间戳服务，确保操作时间不可篡改。系统应自动记录操作人员、操作时间、操作内容等信息。第三十五条电子病历归档后原则上不得修改。特殊情况下确需修改的，须经科室主任和医务部批准，由系统管理员在保留原记录的前提下进行修订，并详细记录修改原因、内容、时间和责任人。第三十六条建立完善的电子病历数据备份与恢复机制。每天进行增量备份，每周进行全量备份，备份数据异地保存。定期进行数据恢复演练，确保在系统故障或灾难情况下能及时恢复数据。第三十七条电子病历的打印与输出。需要打印纸质版的电子病历，其格式、内容应符合国家病历书写规范。打印的纸质病历应按照纸质病历管理要求进行审核、签名、归档。已完成打印签名的病历，其对应的电子病历内容不得再行修改。第三十八条为患者提供诊疗服务时，医务人员应使用电子病历系统实时记录。严禁使用非医院授权或未接入医院信息系统的终端设备记录、存储患者病历信息。八、病历的移交与销毁第三十九条因医疗机构合并、撤销、解散等原因需要移交病历的，应提前制定详细的病历移交方案，报上级卫生行政部门备案。移交时应当确保病历完整、安全，并办理规范的移交手续，由移交双方及监交方共同签字确认。第四十条病历销毁必须严格履行审批程序。鉴定：对达到最低保存期限的病历，由病案统计科组织初步鉴定，提出拟销毁清单。审批：拟销毁清单及鉴定意见报医务部审核，经病历质量管理委员会审议通过，报分管院领导批准，并报上级卫生行政部门备案。执行：销毁工作由病案统计科在医务部、纪检审计部门人员监督下进行。应采用国家认可的碎纸机粉碎或送