医疗文书规范防纠纷管理制度

医疗文书规范防纠纷管理制度医疗文书书写须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范原则，具体要求如下：住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录须于患者入院8小时内书写，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间。所有记录需使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子病历除外），上级医师修改时用红笔标注修改内容，修改处需签署姓名及修改时间，严禁刮擦、粘贴、涂抹等破坏原始记录的行为。文书中使用的疾病名称、药物名称、检查项目名称须采用国家统一规范的中文术语，避免使用非标准缩写或模糊表述；数字和计量单位按国际标准书写，确需使用外文缩写的需在首次出现时注明中文全称。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构合法执业的上级医师审阅、修改并签名确认，修改时应保持原记录清晰可辨，修改字数超过原记录1/3的需重新书写并注明原因。手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书等特殊诊疗同意书，须详细列明诊疗项目的必要性、可能出现的风险及并发症、替代治疗方案等内容，由经治医师向患者或其法定代理人、授权委托人充分说明并解答疑问后，由患者或代理人签署姓名及日期；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署；因抢救生命垂危患者等紧急情况无法取得患者或其近亲属意见的，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准，并将相关情况记入病历。病危（重）通知书须在确认患者病情危重时及时送达患者或其近亲属，一式两份，一份交患者或家属，一份归入病历保存，送达时需记录签收时间及签收人身份信息。电子病历系统须符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，具备用户身份识别、操作时间记录、修改痕迹保留、电子签名等功能，确保电子病历的原始性、完整性及可追溯性。电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，录入内容与纸质病历一致；归档后的电子病历原则上不得修改，确需修改的须经医疗机构医务管理部门批准，修改过程全程留痕并记录修改原因、修改时间及修改人信息。电子病历存储介质需符合国家信息安全标准，定期进行备份及检测，防止数据丢失或泄露；调阅电子病历时需通过身份验证，非授权人员不得访问或复制电子病历信息。住院病历应在患者出院后3个工作日内完成归档（死亡病历在死亡讨论记录完成后3个工作日内归档），门诊病历由患者自行保管或医疗机构统一保管（统一保管的门诊病历保存时间不少于15年）。归档前由科室病历质控员进行初步质控，检查内容包括书写完整性、及时性、规范性、签名有效性等，不符合要求的病历须退回经治医师修改，修改后重新提交质控；归档后由病案室进行终末质控，对病历质量进行评分并记录，评分结果与科室及个人绩效考核挂钩。医疗机构应建立病历质量控制体系，科室设病历质控小组（由科主任、医疗组长、质控医师组成），每月对本科室病历进行全检或随机抽检（抽检比例不低于当月出院病历的30%），记录存在问题并督促整改；医务管理部门每季度组织全院病历质量检查，重点检查危急值处置记录、抢救记录时效性、知情同意书签署规范、检查检验结果分析记录等关键环节，检查结果在院内通报并纳入科室医疗质量考核。发生医疗纠纷时，医疗机构应在患方提出封存病历要求后24小时内，由医患双方共同在场对病历进行封存；封存的病历可以是原件或复印件，原件由医疗机构保管，复印件经双方确认后封存于专用档案袋，骑缝处由双方签名或盖章。封存后的病历不得拆封或修改，需启封时须再次由双方共同在场；患者死亡的，其近亲属或代理人可要求复印或复制客观病历资料（包括门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等），主观病历资料（包括病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等）仅在进行医疗事故技术鉴定或诉讼时，由双方共同在场封存后提交鉴定机构或法院。医疗机构须对医务人员进行定期培训，培训内容包括《医疗文书书写规范》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法规及医院内部制度，新入职医务人员岗前培训中病历书写规范培训时间不少于8学时，培训结束后须通过考核方可独立书写病历；在职医务人员每年至少参加2次病历书写规范复训，复训考核不合格者暂停其病历书写资格，经补训并考核合格后方可恢复。医务管理部门负责对病历书写质量进行日常监督，对存在书写不规范、记录不完整、签名缺失等问题的病历，视情节轻重给予责任人批评教育、经济处罚（扣减绩效奖金）；因病历书写不规范导致医疗纠纷或鉴定、诉讼中