2025年内科护理048副主任医师试题解析及答案

2025年内科护理048副主任医师试题解析及答案一、患者男性，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿3天”入院。既往有高血压病史15年，血压控制不佳。入院查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP150/95mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心率112次/分，律齐，未闻及杂音，肝肋下2cm，质软，有压痛，双下肢凹陷性水肿（++）。实验室检查：BNP3200pg/ml（正常＜100pg/ml），血肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。正确答案及解析：1.首要护理评估重点：①呼吸困难程度（如是否能平卧、活动耐量）；②体液潴留体征（颈静脉怒张程度、肝颈静脉回流征、水肿范围及程度）；③循环灌注状态（尿量、皮肤温度、意识）；④药物治疗反应（近期是否使用利尿剂、降压药及效果）；⑤并发症迹象（如肺部感染、肾功能恶化）。2.首优护理问题：体液过多（与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关）。3.关键干预措施：①体位管理：取半卧位或高枕卧位，减少回心血量；②限盐限水：每日钠盐摄入＜3g，液体入量＜1500ml（根据尿量调整）；③利尿剂使用监测：遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射，记录24小时出入量，每日晨起空腹测体重（体重每日增加＞0.5kg提示水钠潴留）；④电解质监测：每2-3天复查血钾（利尿剂易致低钾，需警惕室性心律失常）；⑤病情观察：监测颈静脉充盈度、肝大程度变化，若出现腹胀、食欲减退加重，提示肝淤血进展；⑥氧疗：低流量吸氧（2-3L/min），维持SpO2≥95%，若合并左心衰致肺水肿，可予20%-30%乙醇湿化吸氧。二、患者女性，50岁，2型糖尿病病史8年，未规律监测血糖及用药。因“多饮、多尿加重伴恶心、呕吐2天，意识模糊1小时”急诊入院。查体：T37.5℃，P118次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg，皮肤干燥，弹性差，呼出气有烂苹果味。实验室检查：随机血糖32.6mmol/L，血酮体5.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血气分析pH7.15，HCO3⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），血钾4.2mmol/L。正确答案及解析：1.急救护理措施顺序：①快速补液（首要措施）；②小剂量胰岛素静脉滴注；③纠正电解质及酸碱平衡紊乱；④监测生命体征及实验室指标。2.胰岛素使用要点：采用0.1U/(kg·h)持续静脉滴注（如体重60kg，予6U/h），当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4:1）静脉滴注，避免低血糖及脑水肿；严禁皮下注射（因脱水状态下吸收差）。3.电解质监测关键：①血钾：治疗前因酸中毒细胞内钾外移，血钾可能正常甚至偏高，但补液及胰岛素使用后，钾向细胞内转移，易发生低钾（需每2小时监测1次）；②若初始血钾＜3.3mmol/L，需优先补钾（避免心律失常）；③补钾原则：见尿补钾（尿量＞40ml/h），浓度＜0.3%（即1000ml液体中加10%氯化钾≤30ml），速度＜1.5g/h。4.补碱指征：仅当pH＜7.1或HCO3⁻＜5mmol/L时，予5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注（稀释至1.25%浓度），避免过度纠酸导致氧离曲线左移、组织缺氧加重。三、患者男性，58岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛4小时”急诊入院。疼痛向左肩背部放射，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油2片未缓解。查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，双肺呼吸音清，心音低钝，未闻及杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，拟行静脉溶栓治疗。正确答案及解析：1.疼痛护理核心措施：①评估疼痛：记录部位、性质（压榨感/烧灼感）、持续时间、放射部位及伴随症状（如恶心、濒死感）；②药物镇痛：首选吗啡2-4mg静脉注射（缓慢推注，5-10分钟可重复），注意呼吸抑制（呼吸＜12次/分需停药）；③硝酸酯类：硝酸甘油5-10μg/min静脉泵入，监测血压（收缩压＜90mmHg时停用）；④心理支持：陪伴患者，解释疼痛原因及治疗措施，减轻焦虑（焦虑可增加心肌耗氧）。2.溶栓后重点观察内容：①出血倾向：皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、穿刺点渗血，重点观察颅内出血（头痛、意识改变）；②再通指标：胸痛2小时内缓解，ST段2小时内回落＞50%，心肌酶（CK-MB）峰值提前至14小时内，出现再灌注性心律失常（如加速性室性自主心律）；③心电监护：持续监测24-48小时，警惕室速、室颤（前壁心梗易并发室性心律失常）。3.早期活动指导：遵循“循序渐进”原则（2023年《急性ST段抬高型心肌梗死护理指南》）：①发病24小时内：绝对卧床，床上被动活动四肢（预防深静脉血栓）；②24-48小时：床上半卧位，可自行进食、洗漱；③48-72小时：床边静坐（每日2-3次，每次10-15分钟）；④3-5天：室内缓慢行走（每次5-10分钟，每日2-3次）；⑤避免用力排便（予缓泻剂如乳果糖，必要时开塞露），防止腹压增加诱发心衰或心律失常。四、患者男性，65岁，“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促5天”入院。有吸烟史40年，20支/日。查体：T37.8℃，P105次/分，R26次/分，BP135/80mmHg，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO255mmHg，PaCO268mmHg，HCO3⁻32mmol/L。诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭”。正确答案及解析：1.氧疗原则：低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）持续吸氧，目标SpO288%-92%。因COPD患者长期高碳酸血症，呼吸中枢对CO2敏感性下降，依赖低氧刺激呼吸，高浓度吸氧会抑制呼吸，加重CO2潴留。2.无创正压通气（NPPV）护理要点：①参数设置：初始吸气压力（IPAP）8-10cmH2O，呼气压力（EPAP）3-5cmH2O，逐渐增加IPAP至12-20cmH2O（以患者耐受且能有效改善通气为准）；②面罩选择：优先鼻面罩（减少幽闭恐惧），确保密封（可予软布垫减少压疮）；③监测指标：每30分钟观察呼吸频率、SpO2、血气变化（2小时后复查血气，若PaCO2下降＜10%或pH仍＜7.35，需考虑有创通气）；④并发症处理：胃肠胀气可予胃肠减压；面部压疮需定期调整面罩位置，使用减压贴；⑤患者配合：指导闭口用鼻呼吸，避免漏气（漏气量＞20L/min会影响疗效）。3.呼吸功能锻炼方法：①缩唇呼吸：用鼻深吸气（2秒），缩唇（如吹口哨）缓慢呼气（4-6秒），吸呼比1:2-1:3，每日3-4次，每次10-15分钟；②腹式呼吸：取半卧位，一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部隆起（用鼻），呼气时腹部下陷（用口），训练时避免用力，每日2-3次，每次10分钟；③呼吸肌训练：使用呼吸训练器（如阻抗式训练器），从低阻力开始，逐渐增加强度。五、患者女性，32岁，因“发热伴尿频、尿急、尿痛3天”入院。既往体健，无泌尿系统疾病史。查体：T38.9℃，P96次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，双肾区叩击痛（+）。尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±）；尿沉渣镜检：白细胞＞50/HP。诊断为“急性肾盂肾炎”。正确答案及解析：1.尿培养注意事项：①留取清洁中段尿：排尿前用肥皂水清洗外阴（女性分开大阴唇），弃去前段尿，留取中段尿10-20ml于无菌容器中；②避免污染：勿触及容器口及内壁，及时送检（2小时内，否则需4℃冷藏）；③抗生素使用前留取：若已使用抗生素，需在停药3天后留取（避免假阴性）；④必要时行导尿培养（适用于无法自主排尿者）。2.抗生素选择依据：①经验性用药：首选对革兰阴性杆菌有效的药物（如左氧氟沙星0.5gqd，或头孢他啶2gq8h），因大肠埃希菌占急性肾盂肾炎致病菌的80%-90%；②根据尿培养+药敏调整：用药48小时后若症状无改善（如体温未下降、尿路刺激征未缓解），需更换敏感抗生素；③疗程：通常14天（症状缓解后继续用药至疗程结束，避免转为慢性）；④特殊人群：孕妇禁用喹诺酮类（影响胎儿软骨发育），可选头孢类或青霉素类。