血栓性微血管病的临床识别和处理总结2026

血栓性微血管病的临床识别和处理总结2026血栓性微血管病（TMA）是一组以血小板减少、微血管病性溶血性贫血（MAHA）和终末器官损伤为特征的临床综合征，其中以免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）和非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）最为常见

[1]。两者在临床表现上存在重叠，但发病机制截然不同，因此早期识别与鉴别诊断对治疗策略的选择至关重要。病

例一名45岁的女性出现头痛、乏力伴尿色加深3天，至急诊科就诊。体格检查显示，患者血压升高达174/98mmHg，伴腹部轻度压痛。实验室结果显示，血红蛋白8.5g/dL，血小板计数32×109/L，平均红细胞体积89fL，肌酐水平为1.8mg/dL，乳酸脱氢酶（LDH）水平为998U/L。外周血涂片显示血小板减少和破碎红细胞。下一步应该怎么做？

图1.外周血涂片典型TMA表现（粗箭头所示破碎红细胞增多；细箭头所示网织红细胞增多）疑似TMA的患者初步评估本例患者出现头痛、乏力伴尿色加深症状，查体有血压升高、腹部压痛，辅助检查提示贫血、血小板减少、LDH升高和肾功能不全，血涂片见破碎红细胞和网织红细胞增多，高度怀疑TMA。对于疑似TMA的患者，首先要明确血小板减少症和MAHA。破碎红细胞超过1%（相当于高倍视野下每视野超过2个）是TMA有力指标。但少见情况下，早期iTTP的破碎红细胞可能不增加，如临床表现高度怀疑TMA，可在12-24小时后复查外周血涂片。下一步，需要评估是否存在继发性TMA的病因，或是否存在如弥散性血管内凝血（DIC）、严重维生素B12缺乏等与TMA表现相似的疾病。图2.TMA鉴别诊断的临床思路表1.对急性TMA患者的实验室评估iTTP和aHUS的病理生理学研究iTTP是由自身抗体介导的ADAMTS13缺失，导致VWF裂解障碍而积累成多聚体，进而引起血小板聚集和微血管血栓。aHUS是由替代补体通路失调引起，进而触发炎症、血小板活化和直接的内皮损伤。超过50%的原发性aHUS患者在补体调节方面存在遗传性或获得性缺陷。aHUS经常由一些补体激活放大条件引发，如感染、怀孕或手术。在感染、自身免疫性疾病、癌症、妊娠、干细胞或实体器官移植、或使用某些药物（如细胞毒性药物）等背景下发生的TMA通常被归类为继发性TMA或继发性aHUS，此时，这些基础疾病被认为是「病因」，而不是「诱因」。补体激活作为驱动因素，也被认为与妊娠期（如溶血、肝酶升高和血小板减少，即HELLP综合征）、恶性高血压、自身免疫性疾病以及感染相关的继发性TMA有关。此时，难以区分这些症状是继发性TMA的原因还是aHUS的诱因。iTTP和aHUS的临床特征和临床预测工具iTTP与aHUS临床特征高度重叠，但也有一些差异可以区分。iTTP更常表现为神经系统症状和严重的血小板减少症，但肾功能损害不常见。相比之下，aHUS几乎普遍存在肾功能损害，超过20%的患者出现肾外表现，包括弥漫性或局灶性神经事件、心脏损伤和胃肠道症状。新出现或加重的严重高血压是aHUS的一个「危险信号」。表2.iTTP和aHUS的临床特征和实验室结果对比ADAMTS13活性严重缺乏是TTP的关键诊断依据，然而，大多数中心并不进行

ADAMTS13活性检测，外送的检测结果也需要3-7天才能回报。一些临床预测模型可用于评估

ADAMTS13活性，常用的有PLASMIC评分和French评分。表3.iTTP的PLASMIC评分和French评分aHUS实验室诊断:补体相关检测需要注意的是，目前可用的补体检测不能直接用于aHUS的诊断，且治疗决策必须基于临床表现，并排除TTP、产志贺毒素大肠杆菌相关HUS和继发性TMA。目前的补体检测有补体蛋白（如C3、C5、可溶性C5b-9）及因子H和I水平的血清学检测，但对诊断aHUS的敏感性和特异性均较低。50%的aHUS和部分继发性TMA（如恶性高血压、HELLP综合征和严重的抗磷脂抗体综合征）患者存在补体相关基因突变。尽管基因检测可以帮助确认aHUS的诊断，但它不能被用来排除补体介导的TMA。血浆置换或依库珠单抗的应用时机如果不能及时获得ADAMTS13检测结果，对iTTP中、高危风险的TMA患者应立即启动血浆置换（TPE）和高剂量糖皮质激素治疗。如果因需要放置血管导管或转诊到具有TPE能力的医疗机构而导致TPE延迟，可先输血浆（10-15mL/kg）并给予糖皮质激素作为临时策略。考虑iTTP「低风险」同时伴肾功能恶化的患者，应考虑尽早启动抗C5治疗。图3.TMA患者的初步评估和管理方法病例后续该患者PLASMIC评分5分，属中危，立即开始TPE治疗。两天后，患者血小板计数为38x109/L，但出现无尿性肾功能衰竭，肌酐3.8mg/dL。患者停止TPE，并开始使用依库珠单抗抑制C5，血小板计数和溶血指标都得到改善，最终肾功能恢复。患者入院5天后，ADAMTS13活性报告为56%。

总结：

总的来说，早期有效治疗可显著改善iTTP和aHUS患者预后，这两种疾病都可