2026年医保基金安全巩固提升行动方案

2026年医保基金安全巩固提升行动方案为进一步加强医保基金监管，维护医保基金安全，提升医保基金使用效率，结合当前医保基金监管形势和工作实际，特制定。总体目标到2026年底，医保基金监管制度体系更加健全，监管方式更加多元、精准、高效，打击欺诈骗保成果持续巩固，医保基金使用效率显著提升，人民群众的获得感和满意度进一步增强，形成全社会维护医保基金安全的良好氛围。重点行动加强医保基金监管制度建设1.完善医保基金监管法规政策：根据国家医保相关法律法规和政策要求，结合本地实际，修订和完善医保基金监管相关规章制度，明确监管职责、监管程序、处罚标准等内容，为医保基金监管提供更加完备的制度保障。2.健全医保基金监管协同机制：加强医保部门与卫生健康、市场监管、公安等部门的协作配合，建立健全信息共享、协同执法、行刑衔接等工作机制，形成监管合力。定期召开联席会议，共同研究解决医保基金监管中的重大问题。3.强化医保基金内部管理制度：加强医保经办机构内部管理，建立健全岗位责任制、财务管理制度、审计监督制度等，规范医保基金收支管理流程，防范内部风险。加强对医保定点医药机构的协议管理，细化协议内容，明确违约责任，强化协议执行。创新医保基金监管方式1.推进医保智能监控系统建设：加大对医保智能监控系统的投入和升级改造力度，完善智能监控规则，提高监控的精准度和覆盖面。利用大数据、人工智能等技术，对医保基金使用行为进行实时监控和分析，及时发现可疑线索，实现从人工审核向智能审核的转变。2.开展飞行检查和专项治理：组织开展医保基金飞行检查，采取不打招呼、直奔现场的方式，对定点医药机构进行突击检查。针对群众反映强烈、问题突出的领域，开展专项治理行动，严厉打击欺诈骗保行为。3.引入第三方力量参与监管：通过政府购买服务的方式，引入具有专业资质的第三方机构参与医保基金监管，开展费用审核、专项审计等工作。加强对第三方机构的管理和监督，确保其依法依规履行职责。加强医保基金宣传教育1.开展医保政策宣传活动：通过多种渠道，广泛宣传医保政策法规、医保基金监管的重要意义和欺诈骗保的法律后果，提高参保群众和定点医药机构的法律意识和诚信意识。2.曝光典型案例：定期向社会公开欺诈骗保典型案例，发挥警示作用，形成强大的舆论压力。同时，对举报欺诈骗保行为的群众给予奖励，鼓励社会公众积极参与医保基金监管。3.加强医保从业人员培训：组织开展医保基金监管业务培训，提高医保部门、定点医药机构工作人员的业务水平和监管能力。提升医保基金使用效率1.优化医保支付方式：进一步完善医保支付方式改革，推行按病种付费、按人头付费、按床日付费等多元复合式支付方式，引导定点医药机构合理诊疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。2.加强医保基金预算管理：科学编制医保基金预算，强化预算约束，严格执行预算调整程序。建立医保基金绩效评价制度，对医保基金使用情况进行绩效评估，提高医保基金使用效益。3.促进医药服务资源合理配置：加强对医疗机构的规划和管理，优化医疗资源布局，推动分级诊疗制度建设。鼓励医疗机构开展临床路径管理、合理用药监测等工作，提高医疗服务质量和效率。保障措施组织保障成立医保基金安全巩固提升行动领导小组，由医保部门主要负责人任组长，相关部门负责人为成员，统筹协调行动的开展。明确各部门职责分工，确保各项工作任务落到实处。经费保障加大对医保基金监管工作的经费投入，保障医保智能监控系统建设、飞行检查、宣传教育等工作的顺利开展。同时，加强对经费使用的管理和监督，确保经费使用安全、规范、有效。考核评估建立健全医保基