中国高血压防治指南要点解读

最新：中国高血压防治指南要点解读

流行病学与心血管风险

1.我国人群高血压流行情况

・我国人群高血压患病率持续增高。近年来中青年人群中高血压患病

率上升趋势更明显C•我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率已

取得较好成绩，但总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%

和16.8%。•男性、中青年、农村和少数民族人群应为加强高血压防

控的重点人群。•高钠和低钾膳食、超重和肥胖、吸烟、过量饮酒、

心理社会因素、高龄等是我围人群重要的高血压危险因素。

2.高血压与心血管风险

•诊室血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。•

脉压与心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等多种不良结局密切相关，

且独立于平均动脉压。*24小时动态血压和夜间血压与心血管风险

的关联甚至更密切。家庭血压，尤其是家庭清晨血压，与患者预后

密切相关。•反映血压水平波动程度的血压变异也与心血管风险相关

联。•脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件

也有明显上升。•高血压导致的其他并发症包括心房颤动、心力衰竭、

终末期肾病、认知功能障碍等。

血压测量与诊断性评估

1.各种血压测量方法评价

•常规诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察

降压疗效的常用方法。•自动诊室血压测量系统将有助于诊室血压测

量的规范化。•应尽可能进行诊室外血压测量，确诊高血压，评估降

压疗效，识别白大衣高血压、隐蔽性高血压与难治性高血压。•动态

血压监测还可评估血压昼夜节律、夜间血压、清晨血压等。•同时测

量肱动脉和中心动脉压，可诊断单纯外周和中心高血压。•四肢血压

测量计算臂踝血压指数或两侧上臂或下肢血压差值，可诊断外周动

脉疾病。

2.诊断性评估

•诊断性评估的内容包括以下三方面：①确立高血压诊断，确定血压

水平分级；②判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；③

寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而

做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度,

指导诊断与治疗。

基于诊室血压的血压分类和高血压分级

［分・

UBS(mmHg)CRKBE(mmHg)

正常*120so<•0

正常■■120~139m/tt80-89

aaa2140KVK290

（U）140-1”KVff

160-179ML100T09

（U）2180>110

±140ML<90

新版指南首次提出，完全可以依据诊室外血压（动态血压监测和家

庭血压监测）诊断高血压，强调基于诊室血压与诊室外血压确定高

血压表型，并进行分类管理。

3.按心血管病绝对风险进行分层

・高血压患者的心血管风险分层有利于更准确地确定启动降压治疗

的时机和目标，优化降压治疗方案，进行综合管理。•我国高血压人

群最主要的并发症是脑卒中,宜采用CVD风险评估。止匕外，在风险

分层基础上，提出分期管理理念：1期-危险因素阶段；2期-靶器官

损害阶段：靶器官损害，CKD3期，无并发症的糖尿病；3期-临床

合并症阶段：确诊CVD,CKD分期24期,或有并发症的糖尿病。

降压策略与目标

高血压的本质是心血管综合征。高血压的治疗应涵盖以下三方面的

内容：①针对血压升高本身的降压治疗（分级）；②针对高血压的

病因的纠正和治疗（分型）；③针对合并的危险因素、靶器官损害

和临床并发症的治疗（分期）。

1.降压治疗的获益与风险

・降压药物治疗的获益主要在中危及以上的高血压患者以及高危及

以上的血压正常高值患者中得到证实。•降压治疗中需要对获益和潜

在的风险进行权衡，特别是高危及很高危患者，多种合并症和老年

患者。•降压治疗的风险，应着重考量患者对于治疗方案的不良反应

和患者的耐受程度c•目前仍然缺乏在多和合并症人群、衰弱老年人

群和高龄老年人群的强化降压干预研究的证据。

2.启动降压药物治疗的时机

•启动降压药物治疗的时机取决于包括血压水平在内的总体心血管

风险。•血压水平2160/100mmHg的高血压患者,应立即启动降

压药物治疗。•血压水平140-159/90-99mmHg的高血压患者，心

血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危

者可改善生活方式4周~12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压

药物治疗。•血压水平130-139/85-89mmHg的正常高值人群，心

血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危

者，目前没有证据显示可以从药物降压治疗中获益，建议继续进行

生活方式干预。

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基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机

3.降压治疗目标及诊室血压目标

•高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾与血管并发症和死亡的

总危险。•在治疗条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，

以取得最大的心血管获益。•一般高血压患者推荐诊室血压降至基

本目标＜140/90mmHg;如能耐受，可进一步降至理想目标

＜130/80mmHgo•心血管高危/很高危的高血压患者以及有合并

症的高血压患者，在可耐受的条件下推荐诊室血压目标为＜130/80

mmHg。•65-79岁老年人降压目标＜140/90mmHg,如能耐受可

降至＜130/80mmHg。•80岁及以上高龄老年人降压目标

＜150/90mmHg。

无合并症的老年高血国B者心血・高危/很鬲危

T9高血国B看以及有合并症的高血压意者

<150/90

<140/90mmHg

mmHg

诊室血压目标推荐

在降压达标的时间方面，对大多数高血压患者而言，应根据病情，

在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平，年轻、病程较短的高

血压患者，达标时间可稍快。老年人、病程较长，有合并症且耐受

性差的患者，降压速度则可稍慢。

在诊室血压达标的同时应关注家庭血压达标：家庭血压目标为

<135/85mmHg;家庭清晨血压目标为清晨家庭/动态血压

<135/85mmHg。新版指南还指出,实现24小时血压控制应作为

降压达标的重要内容。

高血压的生活方式干预

2018版指南推荐患者进行生活方式〃七部曲"，包括：①减少钠盐摄

入，增加钾摄入；②合理膳食；③控制体重；④不吸烟；⑤限制饮

酒：⑥增加运动©保持心理平衡。更新版指南新增了管理睡眠（⑧）,

推荐生活方式〃八部曲〃。

1.减少钠盐摄入，熠加钾摄入

a减盐措施更明确、精准：限钠由原来的<6g盐，减少到了<5g;

a用简易点尿公式评估食盐摄入量；a不建议服用钾补充剂（包括

药物）来降低血压；a在应用低钠富钾盐前，需评估肾功能。肾功

能良好者推荐选择低钠富钾替代盐；肾功能不全者，补钾前应咨询

医生。

2.合理膳食

新版指南推荐患者采用DASH饮食、CHH饮食和辣膳食模式，以降

低血压。

3.限制饮酒

A任何类型的酒精对人体都无益处，使健康损失最小化的建议高血

压患者不饮酒；》若饮酒，成年人每日酒精摄入量不超过15g;>

对酒精使用情况做出评估，根据结果制定个性化干预方案。

4•控制体重

A正常高值血压及所有高血压患者均应积极控制体重；》所有超重

和肥胖患者减重；A将减重5%-15%及以上作为体重管理的目标；1

年内体重减少初始体重的5%-10%;A首先通过综合生活方式干预

控制体重，包括自我监测体重、合理膳食、增加体力活动/运动以及

行为干预四方面；A对于综合生活方式干预减重效果不理想者，推

荐使用药物治疗或手术治疗；》对特殊人群，如哺乳期妇女和老年

人，应视具体情况采用个体化减重措施与减重计划应长期坚持，

速度因人而异，不可急于求成。

5.运动干预

患者可采取有氧运动、抗阻运动、冥想与呼吸训练、柔韧性训练与

拉伸训练等运动干预措施。

对于血压控制良好的高血压患者，推荐以有氧运动为主（中等强度，

每天30min，每周5-7天）,以抗阻运动为辅（每周2-3次）的混

合训练；也建议同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练。

对于血压未控制者（SBP>160mmHg）,在血压得到控制前，不推

荐进行高强度运动C

6.不吸烟

A应强烈建议并督促高血压吸烟者戒烟；A必要时，应用戒烟药物

对抗戒断反应；》尽量避免使用电子烟替代疗法；》戒烟时，辅以

体育锻炼；》联合戒烟干预；》个性化戒烟干预。

7.保持心理平衡

A自我调整，避免心理不平衡产生；A建立防御屏障，保持心理平

衡，如身体防御、情绪防御和精神防御。

8.管理睡眠

增加有效睡眠时间和/或改善睡眠质量可显著提高降压药的药效，降

低高血压的发病率和病死率。

管理睡眠的主要措施包括睡眠评估、睡眠认知行为疗法和必要时进

行药物治疗。

最后，孙教授强调，高血压患者生活方式强化管理应：①作为高血

压患者基础治疗，并贯穿全程治疗；②应通过互联网加大患者教育

力度及应用实例教育力度；③可以助力血压达标。

高血压的药物治疗

1.降压药物应用基本原则

降压药物应用基本原则包括降低风险、长效降压、联合治疗、起始

剂量、服药时间、个体化治疗6个方面。

建议选择有证据支持可降低心血管病发病和死亡风险的降压药物，

以降低患者风险。

此外，与2018年指南相比，新版指南增加了服药时间。普通高血

压患者通常应在早晨服药。除非明确需要控制夜间血压升高，否则

不应常规推荐睡前服用降压药。

2.常用降压药物

既往指南推荐的常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、口塞嗪类利尿

剂和B受体阻滞剂五类，及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。

新版指南补充了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新一

类常用降压药物。以上六类降压药物和SPC均可作为初始和维持治

疗的常用药物。

此外，新版指南建议，螺内酯作为三药联合基础之外的联合药物给

与治疗，不能耐受者可选择依普利酮。

常用降压药物的强适应证

造山证CCBACEIARB/ARN।利尿剂0受体阻滞利

左心室肥厚+♦♦♦±

慢性冠心扃+♦+±-+

心肌梗死后-♦♦±+c♦

心力衰竭-bQ♦十

心房藤动预防++±--

脑血国病+♦♦±±

颈动脉内中增厚♦±±±-•

蛋白尿用■白蛋白尿♦♦.

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老年♦♦♦♦

糖尿病±♦十±-

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140/90-159/99mmHgt160/100mmHg

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选择单药或联合治疗的流程图

3.其他兼具降压效应的药物

相关研究及汇总分析显示，降糖药物二甲双®LGLP-1受体激动剂

和钠葡萄糖共同转运体2抑制剂（SGLT2i）具有一定幅度的减重、

降压作用。

此外，新版指南还推荐，正常高值血压需要药物治疗者以及1级高

血压患者，可以考虑应用具有平肝潜阳等作用且有循证证据的中成

药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用。

高血压的器械治疗

a有研究证实了经肾动脉去肾交感神经（RDN）治疗高血压的有效

性与安全性。a要在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑

开展RDN。a对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风

险患者，以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN,

aRDN作为临床治疗高血压的新手段，需要在有丰富高血压诊治经

验，有能力进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展。》目前可

以采用多种手段进行RDN治疗，但主要的RDN随机临床试验使用

经导管的射频能量和超声能量，以及局部酒精注射。a其它器械治

疗高血压的方法，研究证据有限，不适合临床广泛开展。

特殊人群血压管理（1）

1.老年高血压

a一般情况下，65-79岁老年人血压2140/90mmHg应开始药物

治疗，>80岁老年人SBP>150mmHg可开始药物治疗；并存衰弱

等老年综合征者，启动药物治疗的时机可适当放宽。A合并心血管

并发症或靶器官损害、心血管风险高危者应及早启动药物降压以改

善预后，经老年综合评估(CGA)等评估后在患者可耐受前提下可

采取较严格的降压策略。》建议65~79岁老年人降压目标＜

140/90mmHg，如患者可耐受，可降至＜130/80mmHg;80岁及

以上高龄老年人降压目标＜150/90mmHg。a并存多种共病或老

年综合征惠者降压目标需个体化衰弱患者SBP目标＜150mmHg,

应不＜130mmHg。张新军讲授提到，较2018版，2023版指南新

增老年高血压的临床评估：

2.妊娠高血压疾病

a妊娠期高血压疾病患者，当诊室血压之140/90mmHg时应启动

降压治疗。a将110/70mmHg设定为降压治疗的安全下限可能是

合理的。a具有子痫前期高危因素的孕妇应在妊娠12〜16周开始服

用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)预防子痫前期，直至分娩前。

a妊娠期高血压疾病患者应在产后进行心血管风险评估和危险因素

筛查。

3.高血压合并脑卒中

a病情稳定的卒中患者血压2140/90mmHg时应启动降压治疗，

降压目标为＜140/90mmHg，如能耐受，可降至＜130/80mmHg。

对于血压＜140/90mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确。

a由颅内大动脉狭窄（70%-99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺

血发作（TIA）患者，将SBP控制在140mmHg以内是安全的。＞

急性缺血性卒中并准备溶栓及桥接血管内取栓者的血压应控制在＜

180/100mmHg。a急性脑出血的降压治疗:SBP＞220mmHg时,

在持续血压监测下积极降压是合理的。患者SBP＞150mmHg时，

无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者将SBP降至140mmHg是安

全的。》急性期蛛网膜下腔出血降压幅度尚无确定的循证证据支持，

但SBP降至160mmHg以下，并维持平稳是合理的。

4.高血压合并认知功能障碍

a建议一般高血压合并认知障碍患者可将血压降至140/90mmHg

以下，如可耐受可降至130/80mmHg;对于存在严重认知功能减

退甚至痴呆患者,可将＜150/90mmHg作为血压初步控制目标。

a六类常用降压药物均可应用于高血压合并认知障碍的治疗，包括

ACER利尿剂、CCB、B受体阻滞剂、ARB和ARNL

5.高血压合并冠心病

a一般来说,推荐血压＜140/90mmHg作为合并冠心病的高血压

患者的降压目标，强化降压可能有更多获益，如能耐受，可降至＜

a高血压合并稳定性冠心病患者，、、

130/80mmHgoCCBRASI0

受体阻滞剂均有充分的证据可以应用，其中，CCB还可以降低心肌

氧耗量，减少心绞痛发作。》高血压合并心肌梗死患者，B受体阻滞

剂和RASI在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善远期预后，

没有禁忌证者应早期使用。a如果患者合并左心室肥厚和射血分数

降低，ARNI在降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心绞痛住院或

冠状动脉血运重建术的复合终点方面可能获益。

6.高血压合并心力衰竭

a对于高血压合并心力衰竭患者,推荐的降压治疗目标为＜130/80

mmHg。a高血压合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，治疗

推荐ARNI或ACEI（不能耐受者可以使用ARB）、0受体阻断剂、

盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT-2抑制剂及伴利尿剂。

7.难治性高血压

A难治性高血压的定义需同时符合诊室和诊室外血压评估标准。＞

需严格排除以及寻找导致假性难治性高血压的原因。》需筛查潜在

继发性高血压的原因，尤其是原发性醛固酮增多症和睡眠呼吸暂停

综合征。》对难治性高血压患者进行靶器官损害等综合评估。》提

倡改善生活方式基础上，合理搭配降压药物以及使用药物最大剂量

或患者能够耐受的最大剂量。

8.国术期高血压

a围手术期间血压增高幅度大于基础血压30%或血压＞140/90

mmHg需对血压进行管理；a术前紧张、焦虑、恐惧情绪能诱发围

术期血压波动，需调节情绪，血压控制在140/90mmHg以下;>

术前血压2180/110mmHg需延迟及择期手术；a术中SBP不应<

100mmHg,平均动脉压<60mmHg。a围手术前已服用0受体阻

滞剂和CCB可以继续维持，术前已使用ACEI、ARB及ARNI,应停

用至少24ho

特殊人群血压管理（2）

1.高血压合并肾脏疾病

a无蛋白尿的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在SBP>140mmHg和

/或DBP>90mmHg时启动药物降压治疗，血压控制目标为<

140/90mmHg,如耐受，可降到130/80mmHg。a有蛋白尿的

CKD患者，在SBP>130mmHg和/或DBP>80mmHg时启动药

物降压治疗，血压控制目标为<130/80mmHg。a无论是否合并

糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降压治疗应包括一种ACEI或

ARB。

2.高血压合并糖尿病

a糖尿病患者的血压控制目标为<130/80mmHg。a老年或伴严

重冠心病的糖尿病患者,可设定相对宽松的血压控制目标值。合并

糖尿病的孕妇。建议血压控制目标为Wl35/85mmHg。a糖尿病患

者的血压>120/80mmHg时，即应开始生活方式干预。a糖尿病

患者的血压2140/90mmHg时，可考虑开始降压药物治疗。血压

>160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时，应立即开始降

压药物治疗。A六类降压药物均可用于糖尿病合并高血压的治疗。

a联合使用降压药时，应该以ACEI或ARB为基础。

3.高血压合并代谢综合征

A我国代谢综合征患病率高，且显著增加发生冠心病、卒中和慢性

肾病的风险。》代谢综合征治疗强调综合干预及全面达标。》降压

药中推荐ACEI和ARB优先应用,尤适用于伴糖尿病或肥胖患者；

也可应用二氢此淀类CCB;伴心功能不全及冠心病者，可应用曝嗪

类利尿剂和B受体阻滞剂；给予SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂有

助于综合达标；难治性代谢综合征可推荐代谢手术治疗。

4.高血压合并外周血管疾病

a合并下肢动脉病的高血压患者，血压应控制在＜140/90mmHg;

同时合并糖尿病、CKD的患者,如能耐受,血压应控制在130/80

mmHg以下。a合并下肢动脉病的高血压患者，ACEI或ARB可作

为初始降压治疗药物（CB及利尿剂可作为初始联合降压治疗方案，

也可应用选择性B受体阻滞剂。》合并无症状颈动脉狭窄的患者，血

压应控制在140/90mmHg以下。a合并颈动脉粥样硬化的高血压

患者，CCB和ACEI应该优先选用来延缓颈动脉粥样硬化进展。

5.白大衣性高血压

a在一般人群中患病率约为10%〜15%,老年人、1级高血压及难

治性高血压患者中常见。A对家庭血压正常的患者，建议进一步进

行规范的动态血压监测。A对未降压治疗者，应进行积极的生活方

式干预，预防及延缓持续性高血压的发生。》积极筛查靶器官损伤，

评估心血管总体风险，加强随访观察。

6.隐蔽性高血压

a隐蔽性高血压在自然人群中患病率约为10%~20%,与靶器官损

伤及不良结局密切相关；A在诊室正常高值血压、吸烟、肥胖、合

并糖尿病、CKD等的人群中，应注意筛查；A在诊室血压测量基础

上，利用家庭血压监测或24小时动态血压监测明确诊断；a宜积极

干预，在改善生活方式基础上，及时启动或强化降压药物治疗。

7.高血压合并肿瘤

A肿瘤患者心血管疾病风险的升高与高血压密切相关;A近年发现

抗肿瘤药物也与高血压的发生发展密切相关，许多药物对血管内皮

功能有直接影响，同时影响交感神经活性、肾素-血管紧张素系统活

性以及肾毒性。

8.高血压合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）

A高血压是COPD最常见的合并症。A高血压患者如果有长期吸烟

史或慢性咳嗽、咳痰及活动后气短等症状，应推荐肺功能检查以尽

早发现和诊断COPD。A高血压和COPD合并时，两者的治疗均无

需调整，如果病情需要，可以使用选择性即受体阻滞剂。》对于吸

烟者,推荐患者戒烟并提供戒烟指导。

9.高血压合并免疫系统疾病

A积极治疗原发病，综合干预并存的心血管病危险因素，尽量减少

可导致血压增高及血管损伤的治疗原发病药物的用量。A最大限度

地长期降低心血管疾病风险和死亡率。》参照一般人群进行降压治

疗。

继发性高血压

继发性高血压在高血压患者中约占10%,来自特定人群的研究显示

其占比远超预想。继发性高血压是有因可循、病因明确的高血压。

除高血压造成的心血管危害以外，还有独立于高血压之外的心血管

损害治疗原发病可以改善或治愈高血压。

1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

AOSAS是睡眠期间反复发生上气道塌陷，引起间歇性低氧为特征

的睡眠呼吸紊乱，OSAS患者中50%-80%合并高血压,高血压患者

中30%・50%合并OSAS,难治性高血压中OSAS的患病率可高达

70%-85%oa整夜多导睡眠检测（PSG）是诊断OSAS的金标准。

a治疗方法包括生活方式改良、仪器治疗、外科手术。

2.原发性醛固酮增多症（PA）

aPA是最常见的内分泌性高血压在高血压人群中约占5%~15%。

A典型临床表现为高血压、高醛固酮和肾素抑制。A诊断流程包括

筛查、确诊、分型定侧三步。A治疗方法根据疾病分型和手术意愿

进行选择。

3.肾实质性高血压

＞肾实质性高血压是常见的继发性高血压之一。＞肾实质疾病按照

主要累及部位可以分为肾小球疾病、肾小管-间质疾病或者肾小血管

疾病。》发生机制目前认为是肾脏水钠排泄受损导致的水钠猪留、

交感神经系统兴奋性增高、RAS系统过度活化、肾脏舒血管物