临床医学教材课件内科学第八篇风湿性疾病第十章特发性炎症性肌病

第十章

特发性炎症性肌病重点难点熟悉了解掌握特发性炎性肌病（IIM）的临床表现、分类标准和治疗要点IIM的自身抗体临床意义IIM的病理特点一、概述（一）概念特发性炎性肌病（idiopathicinflammatorymyositis，IIM）是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性疾病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高。（二）流行病学国外报道发病率为0.5～8.4/10万人，发病年龄有两个高峰，即10～15岁和45～60岁。我国尚无确切流行病学资料。一、概述（三）分类多发性肌炎（polymyositis，PM）皮肌炎（dermatomyositis，DM）包涵体肌炎（inclusionbodymyositis，IBM）非特异性肌炎（nonspecificmyositis,NSM）免疫介导的坏死性肌病（immune-mediatednecrotizingmyopathy,IMNM）

二、病理特点肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润PM：CD8+T细胞常聚集于肌纤维周围的肌内膜区形成“CD8/MHCI复合物”DM：B细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围；束周萎缩IBM：镶边空泡肌纤维；电镜检查可见包涵体IMNM：

大量肌细胞的坏死和/或再生，常伴膜攻击复合物（MAC）的沉积皮肤活检无特异性二、病理IBM可见镶边空泡肌纤维（HE染色）骨骼肌对称性四肢近端肌无力：近端>远端，颈屈肌>颈伸肌骨盆带肌受累：髋周及大腿无力，难以蹲下或起立肩胛带肌群受累：双臂难以上举半数发生颈屈肌无力咽喉受累：吞咽困难、声音嘶哑、构音障碍四肢远端肌群受累者少见眼肌及面部肌肉几乎不受影响三、临床表现皮肤向阳性皮疹：眶周水肿紫红斑、V型征和披肩征Gottron’s疹（征）：肘、膝关节、掌指关节、指间关节伸面紫红色丘疹，上覆细小鳞屑技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点等皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累程度常不平行三、临床表现眶周水肿性紫红斑V型征披肩征三、临床表现Gottron’s疹技工手甲周病变三、临床表现四、辅助检查（一）一般检查血常规：轻度贫血、白细胞增高血清肌红蛋白增高肌红蛋白尿（广泛肌肉损伤）（二）血清肌酶谱肌酸激酶（CK）、醛缩酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶增高CK可以用来判断病情的进展情况和治疗效果，但与肌无力的严重性并不完全平行CK敏感性高，特异性不强四、辅助检查（三）自身抗体肌炎特异性抗体：①抗氨酰tRNA合成酶抗体（抗Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS、Zo和YRS抗体等）抗Jo-1抗体检出率较高抗合成酶综合征：此类抗体阳性伴有肺间质病变、发热、关节炎、“技工手”和雷诺现象②其他肌炎特异性抗体：抗Mi-2抗体、抗TIF1γ抗体、抗MDA5抗体、抗SAE抗体、抗NXP2抗体③免疫介导的坏死性肌病特异性抗体：抗HMGCR抗体、抗SRP抗体肌炎相关抗体：四、辅助检查（四）肌电图典型肌电图呈肌源性损害（五）肌活检病理在PM/DM的诊断和鉴别诊断中占重要地位，免疫病理学检查有利于进一步诊断五、诊断（一）IIM分类标准构成要素1.临床标准：纳入标准、排除标准2.血清CK水平升高3.其他实验室标准：肌电图、磁共振成像（MRI）、肌炎特异性抗体4.肌活检（二）IIM分类标准PM、DM、无肌病的皮肌炎（ADM）、可疑无皮炎性皮肌炎、NSM、IMNM临床标准纳入标准：常≥18岁（青春期后）起病，DM和NSM可在儿童期起病亚急性或隐匿性起病肌无力：对称性近端>远端，颈屈肌>颈伸肌DM典型皮疹：眶周水肿性紫红色斑；Gottron征；颈部V型征；披肩征排除标准：IBM的临床表现：非对称性肌无力，腕/手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和(或)踝背屈与屈髋同样无力或更差眼肌无力，特发性发音困难，颈伸>颈屈无力药物中毒性肌病，内分泌疾病(甲状腺功能亢进症，甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能低下），淀粉样变，家族性肌营养不良病或近端运动神经病五、诊断——IIM分类标准构成要素其他实验室标准肌电图：纳入标准：纤颤电位的插入性和自发性活动增加，正相波或复合的重复放电形态测定分析显示存在短时限、小幅多相性运动单位动作电位(MUAPs)排除标准：肌强直性放电提示近端肌强直性营养不良或其他传导通道性病变形态分析显示为长时限，大幅多相性MUAPs用力收缩所募集的MUAP类型减少磁共振成像(MRI)STIR序列显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿)肌炎特异性抗体五、诊断——IIM分类标准构成要素肌活检炎性细胞(T细胞)包绕和浸润至非坏死肌内膜CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定，或明显的MHC-I分子表达束周萎缩小血管膜攻击复合物(MAC)沉积，或毛细血管密度降低，或光镜见内皮细胞中有管状包涵体，或束周纤维MHC-I表达血管周围，肌束膜有炎性细胞浸润肌内膜散在的CD8+T细胞浸润，但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周，肌束膜浸润不明显MAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细管，但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定可能是IBM表现：镶边空泡，碎片性红纤维，细胞色素过氧化物酶染色阴性MAC沉积于非坏死肌纤维内膜，及其他提示免疫病理有关的肌营养不良五、诊断——IIM分类标准构成要素多发性肌炎（PM）确诊：符合除皮疹外的所有临床标准血清CK升高肌活检标准包括A且除外C，D，H，I拟诊：符合除皮疹外的所有临床标准血清CK升高具备其他实验室标准3者之一肌活检标准包括B且除外C，D，G，H，I五、诊断——IIM分类标准皮肌炎（DM）确诊：符合所有临床标准肌活检标准包括C拟诊：符合所有临床标准肌活检标准包括D或E；或CK升高；或其他实验室标准3者之一五、诊断——IIM分类标准无肌病的皮肌炎(ADM)DM典型的皮疹：眶周皮疹或水肿、Gottron征（疹）、V型征、披肩征、手枪套征皮肤活检证明毛细血管密度降低，沿真皮-表皮交界处MAC沉积，MAC周伴大量角化细胞没有客观的肌无力CK正常EMG正常如行肌活检，无确诊或拟诊DM相符特征五、诊断——IIM分类标准可疑无皮炎性皮肌炎符合除皮疹外的所有临床标准血清CK升高具备其他实验室标准3者之一肌活检标准包括C或D五、诊断——IIM分类标准非特异性肌炎（NSM）符合除皮疹外的所有临床标准血清CK升高具备其他实验室标准3者之一肌活检标准包括E或F，并除外所有其他表现五、诊断——IIM分类标准免疫介导的坏死性肌病（IMNM）符合除皮疹外的所有临床标准血清CK升高具备其他实验室标准3者之一肌活检标准包括G，并除外所有其他表现五、诊断——IIM分类标准全面评估后遵循个体化原则首选糖皮质激素：泼尼松1～2mg/（kg·d）联合免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯危重症：甲强龙冲击0.5～1.0g×3天（严重吞咽困难、呼吸肌/心肌受累、急性肺泡炎等）、大剂量免疫球蛋白0.4g/(kg.d)×3～5天皮损：羟氯喹生物制剂：肿瘤坏死因子拮抗剂、CD20单抗，但缺乏大样本评估预后不良因素：高龄、伴发恶性肿瘤、ILD、