中医医案-高血压性心脏病伴心力衰竭

中医医案——高血压性心脏病伴心力衰竭一、一般资料患者，女，78岁，退休教师，于2024年10月8日就诊于我院中医心内科门诊。主诉：反复心悸、胸闷、气短5年，加重伴肢体水肿3天。既往高血压病史22年，最高血压175/105mmHg，长期口服苯磺酸氨氯地平片控制血压，血压控制尚可（135/90mmHg左右）；高血压性心脏病病史6年，曾多次因心力衰竭住院治疗，予利尿、强心等西药对症处理，症状缓解后出院，近半年来症状反复，活动耐量明显下降。刻下症：心悸不宁，胸闷憋喘，动则加剧，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，颜面及双下肢水肿，呈指凹性，尤以双踝以下为甚，伴周身乏力、语声低微，畏寒肢冷，食少纳呆，脘腹痞闷，小便短少，大便溏薄，每日1-2行。舌体胖大，舌质淡暗，苔白滑，脉沉细弦，尺脉尤弱。体格检查：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP140/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，轮椅推入诊室，颜面水肿，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，肝肋下2cm，质软，压痛（±），移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：心脏超声示：左心室肥厚（室间隔厚度13mm，左室后壁厚度12mm），左心室扩大（左室舒张末期内径58mm），射血分数（EF）45%，左室收缩功能减低，符合高血压性心脏病改变；B型钠尿肽前体（PRO-BNP）：186pg/mL；心电图示：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.05mV）；肝肾功能、电解质大致正常，尿常规示：尿蛋白（+）。二、诊断（一）西医诊断1.高血压性心脏病；2.心力衰竭（NYHAⅢ级）；3.高血压病2级（很高危）。（二）中医诊断病名：心衰（中医国家标准病名），兼属“心悸”“喘证”“水肿”“心水”范畴。证型：阳虚水泛，兼风邪引动、瘀血内阻。辨证分析：患者年近八旬，脏腑功能衰退，肝肾阴虚、肺脾肾虚为发病基础，病程迁延日久，心肾阳虚，阳气亏虚则不能温煦周身，故见畏寒肢冷、周身乏力、语声低微；心阳不振，鼓动无力，心脉失养，故心悸不宁、胸闷憋喘，动则耗气，故症状加剧；肺脾气虚，营卫失调，外风易袭，肝肾阴虚，阴不敛阳，内风易动，加之肺脾肾虚，输布失职，水饮稽伏体内，风邪引动水饮上乘，凌心射肺，故喘促不能平卧、夜间憋醒；阳虚不能化气行水，水饮内停，泛溢肌肤，则颜面、双下肢水肿，小便短少；水饮阻滞中焦，脾失运化，故食少纳呆、脘腹痞闷、大便溏薄；心肾阳虚，无力推动血液运行，瘀血内阻，故舌质淡暗；舌体胖大、苔白滑、脉沉细弦，均为阳虚水泛、风邪扰动、瘀血内阻之征。此为“本虚标实”之证，本为心肾阳虚、肺脾亏虚、肝肾阴虚，标为水饮、风邪、瘀血，标本相兼，互为影响。三、治法遵循“治风为要，调枢为基，防生为重”的治则，以益气温阳、强心利水、祛风息风、活血化瘀为核心治法，兼顾调理肺脾肝肾，标本同治，既温阳化饮、平息风邪以治其标，又补益气阴、调理脏腑以固其本。四、方药予真武汤合生脉散加减，配伍祛风、活血、健脾之品，具体方药如下：附子10g（先煎1小时），干姜10g，茯苓30g，白术15g，白芍15g，人参10g（另煎兑服），麦冬15g，五味子10g，葶苈子15g（包煎），桂枝10g，泽泻15g，防风10g，钩藤15g（后下），丹参20g，炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，每次200ml。方药解析：方中附子、干姜大温心肾之阳，散寒化饮，为君药；茯苓、白术健脾利水，泽泻利水渗湿，共助君药化气行水，葶苈子泻肺平喘、利水消肿，针对水饮凌心射肺之喘促水肿，共为臣药；人参、麦冬、五味子益气养阴，补肺养心，兼顾肝肾阴虚之基，防风调营卫、御外风，钩藤滋阴息内风，丹参活血化瘀、畅达心脉，桂枝温通心阳、助气化行水，白芍柔肝缓急、调和药性，共为佐药；炙甘草益气补中、调和诸药，为使药。全方配伍，紧扣“饮邪稽伏，风邪引动，水饮上乘”病机，兼顾益气养阴、活血化瘀，使心肾之阳得温，水饮得化，风邪得息，瘀血得散，脏腑功能得以调和。五、调护与医嘱1.生活调护：嘱患者绝对卧床休息，避免劳累及情绪激动，取半卧位或高枕卧位，减少活动量，避免外感风邪；饮食宜清淡、易消化，低盐（每日盐摄入量＜3g）、低脂、少量多餐，忌生冷、油腻、辛辣刺激之品，可适当食用山药、薏米、莲子等健脾利水之品；注意保暖，避免受凉，尤其注意四肢及腹部保暖，防止寒邪加重阳虚水泛。2.用药指导：严格遵医嘱服用中药及西药，不可自行增减药量或停药；附子需先煎1小时，确保用药安全，钩藤后下，避免有效成分流失；服药期间密切观察小便量、水肿变化及有无头晕、恶心、呕吐等不适，如有异常及时复诊。3.病情监测：每日监测血压、心率、呼吸，记录水肿消退情况及小便量；定期复查心脏超声、PRO-BNP、心电图等，动态观察心功能变化。4.情志调摄：嘱患者保持心情舒畅，避免焦虑、抑郁，可通过听舒缓音乐、家属陪伴聊天等方式调节情志，防止情志不遂诱发或加重病情。六、复诊情况（一）二诊（2024年10月15日）患者服药7剂后，心悸、胸闷憋喘明显缓解，夜间可平卧，偶有活动后气短，颜面水肿消退，双下肢水肿较前减轻（指凹性减轻），小便量增多，食少纳呆、脘腹痞闷症状改善，畏寒肢冷稍有缓解，大便转为正常。舌质淡暗，苔白薄滑，脉沉细。BP130/85mmHg，P88次/分，R20次/分，双下肺湿性啰音较前减少。辨证：心肾阳虚有所改善，水饮渐化，风邪渐息，但仍有气虚血瘀、余饮未清之象。调整方药：去防风，钩藤减至12g，加黄芪20g益气健脾，川芎10g增强活血化瘀之力，继服7剂，煎服方法同前。（二）三诊（2024年10月22日）患者服药后，心悸、胸闷憋喘基本消失，可缓慢活动，无夜间憋醒，双下肢水肿完全消退，食纳正常，畏寒肢冷缓解，精神状态明显好转，小便量正常，大便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。BP125/80mmHg，P82次/分，R18次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音。复查PRO-BNP：89pg/mL；心脏超声示：射血分数（EF）52%，左室收缩功能较前改善。辨证：心肾阳虚基本恢复，水饮、风邪、瘀血已去大半，气阴仍有不足。调整方药：附子减至6g（先煎），干姜减至8g，去葶苈子、泽泻，加太子参15g、炒麦芽15g，益气健脾、养胃和中，巩固疗效，继服14剂。（三）四诊（2024年11月5日）患者服药14剂后，诸症消失，精神饱满，可正常活动，无不适主诉。舌质淡红，苔薄白，脉和缓。BP120/80mmHg，P78次/分，R18次/分。复查PRO-BNP：56pg/mL；心脏超声示：射血分数（EF）58%，左室收缩功能基本恢复正常。嘱患者停用中药汤剂，改为金匮肾气丸（每次6g，每日2次）口服，巩固1个月，调理心肾之阳；继续规律服用降压西药，定期监测血压、心功能，随访3个月，未再复发。七、病案分析与讨论高血压性心脏病伴心力衰竭属中医“心衰”范畴，其发病与高血压长期迁延、脏腑功能衰退密切相关，核心病机为“饮邪稽伏，风邪引动，水饮上乘”，以肝肾阴虚、肺脾肾虚为本，水饮、风邪、瘀血为标，属本虚标实、虚实夹杂之证，病程迁延，易反复发作。本案患者年高体弱，脏腑亏虚，心肾阳虚为核心，肺脾亏虚、肝肾阴虚为发病基础，水饮稽伏体内，复感风邪，引动水饮上乘凌心射肺，兼夹瘀血内阻，故表现为心悸、喘促、水肿等症。治疗上遵循董其美主任中医师提出的“治风为要，调枢为基，防生为重”治则，以真武汤合生脉散为基础，温阳利水、益气养阴，配伍防风、钩藤祛风息风，丹参、川芎活血化瘀，葶苈子、泽泻泻肺利水，标本兼顾，层层递进。方中真武汤温阳利水，针对阳虚水泛之核心病机；生脉散益气养阴，兼顾肝肾阴虚、心气不足，防止温阳太过耗伤阴液；防风、钩藤分别御外风、息内风，契合“风邪引动水饮”之病机；丹参、川芎活血化瘀，畅达心脉，解决瘀血内阻之标证。复诊时根据症状变化，逐步调整方药，减少温阳、利水、祛风之品，增加益气健脾之药，循序渐进，巩固疗效，最终使患者心肾功能恢复，诸症痊愈。本病的治疗关键在于把握“本虚标实”的病机特点，辨清标本主次，既要及时温