骨科大手术静脉血栓栓塞症预防

骨科大手术静脉血栓栓塞症

预防第1页深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不一样阶段不一样部位表现一个需要整体了解概念第2页骨科大手术后VTE发生率较高

术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文件:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）预防，第8版ACCP指南.Chest;133:381-453—该人群处于VTE极高危状态

国外常规血栓预防20余年第3页亚洲骨科大手术后DVT发病率02-07~03-03

亚洲19个中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影入选中心

中国：北京协和北大人民上海六院中国台湾 韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果

120例患者（43.2%）发生DVTAIDA研究第4页骨科大手术患者（包含髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者含有很高DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT第5页VTE危险原因

VTE原发性危险原因有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G0A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调整蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTE继发性危险原因有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。第6页DVT诊疗约50%～80%

DVT可无临床表现，但因为可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功效不全，其危害极大。及时发觉和治疗都有赖于对疾病状态早期发觉和正确诊疗。（一）DVT诊疗1．有症状和体征DVT临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长久卧床患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发烧、心率加紧。（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均显著水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检验时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。

第7页DVT诊疗（4）后期血栓机化，常遗留静脉功效不全，出现浅静脉曲张、色素从容、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，现有血液倒灌，又有回流障碍。（5）血栓脱落游走可致PTE(见后)。2．静脉血栓形成辅助检验可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：（1）加压超声成像(compressionultrasonography)：经过探头压迫观察等技术,可发觉95%以上近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT特定征象和诊疗依据，为无创检验，应为筛查首选伎俩。高度可疑者，如阴性应5～7d后复查。对腓静脉和无症状下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检验，适合用于对患者筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检验（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，经过扫描而显象，是对DVT诊疗有价值无创检验。第8页DVT诊疗（4）螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出现新DVT诊疗方法，可同时检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影(venography)：是确定诊疗“金标准”，但属于有创检验，且费用高。（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量改变，袖带放气，下肢容量快速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT敏感性差、阳性率低，对有症状近端DVT含有很高敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。（7）血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500μg/L可排除诊疗。因为术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，所以对于DVT诊疗或者判别诊疗价值不大，但可用于术前DVT高危患者筛查。另外，它对静脉血栓栓塞诊疗并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白情况，D二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊疗DVT或PTE。该检验对80岁以上高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊疗DVT时，应同时考虑有没有PTE存在，反之亦然。第9页PTE诊疗1.PTE临床表现（1）不论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是PTE最常见临床表现。这种疼痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引发，胸部X线片上可有实变。（2）快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部位PTE所致，或许与胸骨后心绞痛样胸痛相关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加重可能是提醒PTE唯一症状。（3）晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中心型PTE病人特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量降低体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭临床体征。第10页PET诊疗2.PTE辅助检验可依据患者病情、医院设备、医生经验等做以下选择：（1）胸部X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其它原因引发呼吸困难和胸痛。（2）血气分析：PTE通常伴有低氧血症，但超出20％患者动脉血氧分压正常。（3）心电图：PTE患者可有右心室负荷过重心电图表现（SⅠQⅢTⅢ图形，Ｖ1～V3导联Ｔ波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重PTE相关，且各种原因造成右心室劳损时也能够出现。（4）放射性核素肺扫描检验：是无创诊疗技术，应用安全，但特异性有限，对可疑PTE诊疗有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标识巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时阻滞。在肺动脉分支发生闭塞情况下，更多外周血管床无微粒分布，在随即显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包含81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标识碳原子等在内各种物质。第11页PET诊疗（5）螺旋CT肺动脉造影（computedtomographicpulmonaryarteriography，CTPA）：因为敏感性、特异性可达95%，已成为急性PTE一线筛选方法。CTPA能够直接观察到肺动脉内血栓，表现为血管内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。PTE间接征象包含：以胸膜为底高密度区、条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等胸膜浸润。（6）肺血管造影：使用指征为非侵入性检验无明确结果或无法得到结果，有极高出血危险罕见情况(如神经外科术后)，肺扫描结果异常或高度可疑，使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏禁忌证及肺血管造影相对禁忌证。相对禁忌证包含:肾功效损害、左束支阻滞、严重充血性心力衰竭和严重血小板降低症、严重肺动脉高压(平均肺动脉压＞40mmHg)。急性PTE直接血管造影征象包含血管完全阻塞（最好是造影剂柱有凹边缘）或充盈缺损。PTE间接征象包含造影剂流动迟缓，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。（7）超声心动图：可在床边进行。对判别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊疗其它临床情况有主要价值。超声心动图提醒右室压力负荷过重特征仅可间接支持PTE诊疗，如显示肺动脉近端血栓可确诊。（8）血浆D二聚体测定：如前所述，其诊疗或判别诊疗价值不大，但如＜500μg/L能够除外PTE。第12页骨科大手术患者VTE危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁无危险原因中度危险手术时间<45’40~60岁无危险原因手术时间<45’有危险原因手术时间>45’＜40岁无危险原因高度危险手术时间<45’＞60岁有危险原因手术时间＞45’40~60岁有危险原因极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁有多项危险原因第13页预防骨科大手术DVT形成办法

基本预防

物理预防

药品预防第14页基本预防办法

手术操作轻巧防止静脉内膜损伤规范下肢止血带应用术后抬高患肢勉励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水防止脱水改进生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂第15页物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）第16页物理预防方法充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形禁忌证第17页物理预防方法与药品预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适合用于高危出血风险患者风险下降后提议与药品联用注意事项第18页

药品预防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班第19页普通肝素治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成(HIT)长久应用可能会造成骨质疏松第20页低分子肝素（LMWH）依据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全普通无需常规监测第21页Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相同直接抑制剂利伐沙班

应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险第22页维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT长久预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.0~2.5)>3.0增加出血风险易受药品及食物影响第23页药品预防注意事项注意药品使用说明、注意事项和副作用肝肾功效损害者

LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作前后短时间内防止用抗凝药品区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药停药及拔管时间第24页区域阻滞麻醉/镇痛注意事项阿司匹林 术前5天停用华法林 防止硬膜外麻醉或末次给药48hr后拔管LMWH

末次给药18hr后拔管肝素 末次给药8~12hr后拔管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不提议用第25页药品预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板降低症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证第26页药品预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证第27页骨科大手术DVT详细预防方案人工全髋关节置换术（THR）

人工全膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术基本预防+

物理预防+

药品预防第28页THR及TKR后药品预防

LMWH

术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量或术后4~6hr给予常规剂量二分之一次日恢复常规剂量

华法林

术前或术后当晚开始应用监测INR(2.0~2.5)<3.0第29页磺达肝癸钠2.5mg

皮下注射术后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始利伐沙班10mg

口服1次/日术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始）Xa因子抑制剂第30页THR及TKR后药品预防不提议单独应用低剂量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不提议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者提议物理预防风险下降后采取药品联合预防注意事项第31页髋部周围骨折术后药品预防伤后12小时内手术者术后12~24hr（硬膜外腔导管拔除后2~4hr）皮下常规剂量LMWH

或术后4~6hr给予常规剂量二分之一次日常规剂量磺达肝癸钠

2.5mg

术后6~24hr

皮下注射术前或术