医疗卫生系统医保基金使用安全排查整治方案

医疗卫生系统医保基金使用安全排查整治方案一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家医疗保障基金监管相关法律法规，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，规范医疗卫生系统医保基金使用流程，堵塞基金监管漏洞，保障医保基金安全高效运行，切实维护参保人员合法权益，制定本方案。1.2编制依据本方案依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，以及国家医保局、国家卫健委、财政部、公安部等部门联合印发的系列医保基金监管文件，结合本地区医疗卫生系统实际情况制定。1.3适用范围本方案适用于本行政区域内所有纳入医疗保障定点管理的医疗机构（含公立医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务中心、村卫生室等）、定点零售药店、医疗保障经办机构，以及参与医保基金使用的参保人员、第三方服务机构等相关主体。1.4工作原则坚持问题导向。聚焦医保基金使用中的高频违规点、群众反映强烈的突出问题、基金监管的薄弱环节，精准排查、靶向整治。坚持全覆盖无死角。将所有定点医药机构、医保经办机构纳入排查范围，实现检查领域、检查主体、检查流程的全面覆盖。坚持严查重处。对排查发现的欺诈骗保行为，严格按照法律法规规定予以处理，涉嫌犯罪的及时移送司法机关，形成震慑效应。坚持标本兼治。在查处违规行为的同时，深入分析问题根源，完善制度机制，优化监管方式，构建医保基金安全长效监管体系。坚持协同联动。建立医保、卫健、公安、市场监管、财政、审计等多部门联动机制，形成监管合力，提升排查整治质效。二、组织机构及职责分工2.1成立排查整治领导小组成立本地区医疗卫生系统医保基金使用安全排查整治领导小组，由市医保局主要负责人、市卫健委主要负责人共同担任组长，市医保局分管基金监管的负责人、市卫健委分管医政医管的负责人担任副组长，成员单位包括市医保局基金监管科、市医保局经办服务科、市卫健委医政医管科、市卫健委财务科、市公安局经侦支队、市市场监管局药品监管科、市财政局社会保障科、市审计局社会保障审计科等部门负责人。2.2领导小组职责统筹部署本地区医保基金使用安全排查整治工作，明确各阶段工作任务、时间节点和工作要求。协调解决排查整治过程中的重大问题，研究审定重大违规案件的处理意见。审核排查整治工作进展情况、问题整改情况及工作总结。对接上级部门，报送排查整治相关信息，接受上级部门的指导和监督。2.3设立专项工作办公室领导小组下设专项工作办公室，办公室设在市医保局基金监管科，由市医保局基金监管科科长担任办公室主任，成员从各成员单位抽调骨干人员组成。专项工作办公室职责如下：起草排查整治实施方案、工作简报、总结报告等文件材料。组织开展排查整治的日常工作，协调各成员单位推进排查任务落实。收集、汇总、分析排查整治过程中的数据、线索和问题台账，定期向领导小组汇报工作进展。组织开展排查整治相关的业务培训、宣传引导工作。负责与各定点医药机构、经办机构的对接联络，督促落实自查自纠和整改要求。2.4各成员单位具体职责市医保局基金监管科：牵头组织实施排查整治工作，负责定点医药机构、经办机构违规行为的线索筛查、现场检查、证据固定、案件处理，以及欺诈骗保线索的移送工作。市医保局经办服务科：负责排查医保经办机构内部管理、基金支付审核、信息系统运行等环节的违规问题，协助基金监管科开展数据比对、信息核查工作。市卫健委医政医管科：负责督促定点医疗机构规范诊疗行为，协助排查过度诊疗、不合理用药、伪造病历等医疗服务领域的违规问题，对涉及医疗机构和医务人员的违规行为，按卫健行业规定予以处理。市卫健委财务科：负责督促医疗机构规范财务核算，协助排查医保费用结算中的财务违规问题。市公安局经侦支队：负责受理医保部门移送的涉嫌欺诈骗保的刑事案件线索，依法开展侦查工作，打击医保领域的违法犯罪行为。市市场监管局药品监管科：负责排查定点零售药店药品质量、价格合规性，查处违规销售非医保目录商品、串换药品等涉及市场监管的违规行为。市财政局社会保障科：负责保障排查整治工作的专项经费，监督医保基金的拨付、使用和整改资金的退回情况。市审计局社会保障审计科：负责对医保基金的使用、管理情况进行审计监督，排查基金拨付、结算、监管等环节的违规违纪问题。三、排查整治核心内容3.1定点医疗机构排查内容3.1.1诊疗行为不规范问题分解住院：将符合单次住院条件的患者人为拆分多次住院，重复收取起付线费用，增加医保基金支付额度。挂床住院：患者不在院接受诊疗，但医疗机构依然按住院标准收取费用、申报医保结算，包括患者日间离院超过规定时长、实际住院天数与病历记录不符等情况。过度诊疗：违背医学常规和患者病情实际，超范围开具检查项目、超剂量使用药物、重复进行同类诊疗操作，无指征开展高值诊疗项目等。不合理用药：超医保限定范围用药、无适应症用药、重复用药、开具与病情无关的药物，以及未按规定使用基本药物等。虚假诊疗：伪造患者就诊记录、虚构诊疗项目和服务次数，为未实际就诊的参保人员申报医保费用。3.1.2医保结算违规问题串换项目：将医保目录外的诊疗项目、药品、医用耗材串换为医保目录内项目申报结算，或将甲类项目串换为乙类项目套取更高比例的基金支付。违规收费：擅自提高收费标准、分解收费项目、重复收费，收取未提供服务的费用，以及超医保限价申报费用等。伪造篡改病历：伪造患者基本信息、诊疗记录、检查报告、手术记录等病历资料，篡改住院天数、诊疗项目等内容，用于违规申报医保结算。违规纳入结算：将非医保支付范围的费用（如美容整形、保健养生等费用）纳入医保基金结算，或将应由第三方支付的费用（如工伤、交通事故等）申报医保支付。3.1.3内部管理问题医保管理制度缺失：未建立医保基金使用内部管理制度，或制度未涵盖诊疗规范、费用审核、信息管理等关键环节，制度执行不到位。内控机制失效：未设置专门的医保管理岗位或岗位人员资质不符合要求，未开展医保费用的事前审核、事中监控和事后分析，未对违规行为建立追责机制。信息系统不规范：医保信息系统未按要求与医保经办机构系统对接，存在数据篡改、信息延迟上报、关键数据缺失等问题，或利用信息系统漏洞违规调整费用数据。医务人员培训不足：未定期组织医务人员开展医保政策、诊疗规范的培训，导致医务人员对医保政策不熟悉、执行不到位。3.2定点零售药店排查内容3.2.1药品销售违规问题串换药品：将非医保目录内的药品串换为医保目录内药品销售，或将医保目录内药品串换成其他非医保商品，套取医保基金。刷卡套现：为参保人员提供医保卡套现服务，通过虚构药品销售记录，将医保基金以现金形式返还给参保人员。虚假销售：编造虚假的药品销售记录、处方信息，为未实际购买药品的参保人员结算医保费用，或多录销售数量、金额套取基金。药品管理不规范：销售过期、失效、变质药品，未按规定存储药品，或未从正规渠道采购药品，导致药品质量不符合标准。3.2.2医保服务违规问题未按规定留存处方：销售医保目录内处方药时，未要求参保人员提供有效处方，或未按规定留存处方备查，处方信息与实际销售药品不符。违规销售非医保商品：在医保刷卡区域销售保健品、化妆品、日用品等非医保目录商品，允许参保人员用医保卡支付该类商品费用。信息系统违规操作：擅自修改医保信息系统数据，隐瞒真实销售情况，或未按要求上传销售数据至医保经办机构系统。违规承接医疗机构处方：未取得医疗机构处方外流承接资格，或未按规定审核处方信息，违规为参保人员结算医疗机构外流处方的费用。3.3医保经办机构排查内容3.3.1基金审核支付问题审核不严：未按医保政策规定对定点医药机构申报的费用进行严格审核，导致不符合支付条件的费用被纳入医保基金结算。违规支付：人为放宽审核标准，为关系人或特定主体违规支付医保基金，或未按规定时限支付医保费用，拖延结算时间。支付不精准：在DRG/DIP付费、门诊统筹等支付方式改革中，未按规定的付费标准进行结算，导致基金超支或欠付。3.3.2内部管理问题制度执行不到位：未建立基金审核、支付、内控等管理制度，或制度执行流于形式，存在岗位设置不兼容、职责分工不清晰等问题。人员违规操作：经办人员利用职务之便，与定点医药机构、参保人员勾结，伪造申报材料、篡改审核数据，套取或侵占医保基金。信息系统漏洞：医保经办信息系统存在数据泄露、权限管理混乱、操作日志不完善等问题，导致基金监管存在风险。服务不规范：未按规定为参保人员提供医保经办服务，存在推诿、拖延服务事项，或未公开经办流程、支付标准等信息的情况。3.4参保人员及其他主体排查内容参保人员欺诈骗保：伪造医疗票据、病历资料等材料骗取医保基金；将本人医保卡出借给他人使用，或冒用他人医保卡就医购药；隐瞒外伤、第三方责任等情况，违规申报医保基金支付。第三方服务机构违规：医保信息化服务商未按规定维护医保信息系统，存在数据篡改、信息泄露等行为；医疗服务评估机构出具虚假评估报告，协助定点医药机构违规申报费用；劳务派遣机构违规派遣不符合资质的人员参与医保经办服务，导致基金监管风险。四、实施步骤及时间安排4.1部署启动阶段（202X年X月X日-202X年X月X日）制定印发《医疗卫生系统医保基金使用安全排查整治方案》，明确排查整治的目标任务、内容范围、责任分工及时间节点。组织召开排查整治动员部署会议，传达上级部门关于医保基金监管的要求，对排查整治工作进行全面部署，培训排查整治业务知识和流程。各定点医药机构、医保经办机构组织内部学习，准确把握排查整治的工作要求，做好自查自纠的准备工作。利用官方网站、微信公众号、报纸、电视等媒体平台，宣传医保基金使用安全排查整治工作，公布举报电话、邮箱，鼓励群众提供欺诈骗保线索。4.2自查自纠阶段（202X年X月X日-202X年X月X日）各定点医药机构、医保经办机构按照排查整治内容，全面开展自查工作，建立自查问题台账，明确问题描述、涉及金额、整改措施、整改时限及责任人。定点医疗机构重点自查诊疗行为规范情况、医保费用结算情况、内部医保管理制度执行情况；定点零售药店重点自查药品销售行为、医保结算行为、处方管理情况；医保经办机构重点自查基金审核支付情况、内部管理情况、服务规范情况。各机构在自查过程中，对发现的轻微违规问题，立即进行整改；对较为严重的违规问题，制定详细的整改方案，明确整改责任，确保在规定时限内完成整改。各机构于自查阶段结束前3个工作日，将自查报告、问题台账及整改方案报送至专项工作办公室。专项工作办公室对各机构的自查情况进行初步审核，对自查不认真、问题隐瞒不报的机构，列为重点抽查对象。4.3集中排查阶段（202X年X月X日-202X年X月X日）专项工作办公室组织联合检查组，对定点医药机构、医保经办机构进行集中检查。检查方式包括现场检查、资料核查、数据比对、人员访谈等。检查比例：二级以上定点医疗机构实现全覆盖检查，基层医疗机构抽查比例不低于30%，定点零售药店抽查比例不低于20%，医保经办机构实现全覆盖检查。对自查不认真、群众举报线索集中、医保智能监控系统预警次数多的机构，列为必查对象，加大检查力度。联合检查组根据排查内容，调阅医疗机构的病历资料、费用清单、财务报表，核查零售药店的销售记录、处方信息、库存数据，检查医保经办机构的审核记录、支付凭证、系统操作日志，通过大数据分析比对医保费用数据，筛查异常线索。对排查发现的违规问题，及时固定证据，形成检查笔录，告知被检查机构相关情况，要求被检查机构在规定时间内提供书面说明。4.4整改落实阶段（202X年X月X日-202X年X月X日）专项工作办公室对自查自纠和集中排查中发现的问题进行汇总，分类梳理问题类型、涉及金额、责任主体，形成问题清单，向相关机构下达《整改通知书》，明确整改要求、整改时限和整改标准。相关机构收到《整改通知书》后，严格按照要求落实整改措施，对违规骗取的医保基金，全额退回至医保基金账户；对制度缺失、管理不规范的问题，完善管理制度、优化工作流程；对涉及人员违规的问题，按规定进行追责处理。专项工作办公室对整改情况进行跟踪督查，建立整改销号制度，对完成整改的问题及时销号，对未按时完成整改或整改不到位的机构，进行约谈问责，督促其限期整改。整改阶段结束后，各机构将整改完成报告、整改佐证材料报送至专项工作办公室，专项工作办公室对整改情况进行全面验收，形成整改验收报告。4.5总结提升阶段（202X年X月X日-202X年X月X日）专项工作办公室对排查整治工作进行全面总结，梳理排查整治中发现的共性问题、典型案例，分析问题产生的根源，提出完善医保基金监管的意见建议。组织召开总结会议，通报排查整治工作情况，表扬工作成效突出的单位和个人，对存在问题较多、整改不力的单位进行批评。建立健全医保基金监管长效机制，完善医保智能监控系统，优化支付方式，加强定点医药机构的动态管理，定期开展医保政策培训和宣传，提升各方主体的合规意识。向省医保局、省卫健委报送排查整治工作总结报告，向社会公开排查整治工作成效，接受社会监督。五、保障措施5.1组织保障领导小组定期召开工作会议，听取专项工作办公室的工作汇报，协调解决工作中的难点问题。各成员单位要明确专人负责排查整治工作，确保人员到位、责任到位、工作到位。专项工作办公室要加强统筹协调，形成工作合力，确保排查整治工作按计划推进。5.2人员保障从医保、卫健、公安、市场监管等部门抽调熟悉医保政策、医疗业务、执法办案的骨干人员组成联合检查组，开展集中培训，提升检查组人员的业务能力和执法水平。建立检查人员考核机制，对在排查整治工作中表现突出的人员予以表彰奖励，对履职不力的人员进行问责。5.3经费保障市财政局安排专项工作经费，用于排查整治工作中的检查设备购置、人员培训、宣传资料印刷、举报奖励等支出，确保排查整治工作顺利开展。专项经费由专项工作办公室统一管理，严格按照财务规定使用，确保经费使用合规、高效。5.4技术保障充分利用医保智能监控系统，通过大数据分析技术，筛查高频就诊、高额费用、超常处方等异常线索，提升排查整治的精准性和效率。建立医保数据共享机制，实现医保、卫健、公安、市场监管等部门的数据互联互通，为线索核查、案件处理提供数据支持。加强医保信息系统的安全管理，定期开展系统维护和升级，防止数据泄露和篡改。5.5宣传引导通过多种渠道开展医保基金监管政策宣传，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，曝光欺诈骗保典型案例，提升参保人员、定点医药机构和医务人员的合规意识。畅通举报渠道，公布举报电话、邮箱和微信公众号，落实举报奖励制度，对举报线索经查证属实的，按照规定给予举报人奖励，鼓励群众参与医保基金监管。六、监督考核及责任追究6.1监督考核机制将医保基金使用安全排查整治工作纳入各成员单位的年度绩效考核指标，考核结果与单位评先评优、人员奖惩挂钩。将排查整治工作中的自查情况、整改情况纳入定点医药机构的年度医保服务协议考核指标，考核结果与定点资格延续、支付比例调整、服务范围调整挂钩。专项工作办公室定期对各单位的工作进展情况进行督查，每月印发工作简报，通报工作进度，对工作推进缓慢的单位进行督促提醒。6.2违规行为处理6.2.1定点医疗机构违规处理对轻微违规行为，责令限期整改，约谈主要负责人，在医保服务协议考核中扣分。对骗取医保基金的行为，责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；暂停医疗机构涉及医保基金使用的医药服务，暂停时间根据违规情节轻重确定；情节严重的，解除医保定点服务协议。对涉及医务人员的违规行为，由卫健委按照《医师法》《医疗机构从业人员行为规范》等规定，给予警告、暂停执业、吊销执业证书等处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。6.2.2定点零售药店违规处理对轻微违规行为，责令限期整改，约谈主要负责人