病理学课件 第十七章弥漫性血管内凝血

第六章弥散性血管内凝血

（DIC）病理学学习目标

1．掌握弥散性血管内凝血的概念、常见发生原因、诱因及发生机制；DIC发生出血、休克、器官功能障碍和贫血的机制。

2．熟悉和理解弥散性血管内凝血的分期和分型。

3．了解弥散性血管内凝血的防治及护理原则。目录1DIC的病因和发病机制２影响DIC发生发展的因素３DIC的发展过程及实验室检查４DIC的临床表现5DIC的防治和护理原则弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是由多种原因引起的，以凝血功能紊乱、微血栓广泛形成和出血等为特征的全身性病理过程。

DIC是临床常见的病理过程，在临床上是一种危重的综合征。DIC凝血与抗凝的变化过程第一节DIC的病因和发病机制一、DIC的常见病因类型比例常见疾病感染性疾病31%-43%内毒素血症、败血症、细菌病毒、真菌、螺旋体感染等肿瘤性疾病24%-34%消化系统、泌尿生殖系统等恶性肿瘤及白血病等妇产科疾病4%-12%胎盘早期剥离、宫内死胎、羊水栓塞、子宫破裂等创伤及手术1%-5%严重软组织创伤、挤压综合症、大面积烧伤及大手术等第一节DIC的病因和发病机制复习：正常的凝血与抗凝血机制（一）凝血机制

凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质。FⅠ：纤维蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：组织因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ～ⅩⅢ第一节DIC的病因和发病机制1.内源性凝血系统ⅫⅫa胶原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块Ca2+（1）（2）（3）Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+2.外源性凝血系统第一节DIC的病因和发病机制ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa复合物（1）（2）（3）凝血酶原激活物第一节DIC的病因和发病机制凝血系统共同凝血途径的三个阶段：因子FX激活成FXa1凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）2纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)3凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纤维蛋白的形成第一节DIC的病因和发病机制（二）抗凝血机制单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体具有吞噬、清除作用。肝细胞合成主要的抗凝物质有蛋白C、抗凝血酶和纤溶酶原。细胞抗凝系统体液抗凝系统血浆抗凝血因子（抗凝血酶III）蛋白C系统纤溶系统第一节DIC的病因和发病机制二、DIC的发生机制1．组织损伤，释放组织因子，启动外源性凝血系统

创伤，烧伤，大手术，产科意外，肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏第一节DIC的病因和发病机制2．血管内皮细胞损伤，激活因子XII，启动内源性凝血系统胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统

VEC的抗凝作用降低产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低第一节DIC的病因和发病机制3．血细胞大量破坏，血小板被激活

RBC破坏，释放大量ADP和红细胞素，ADP可激活血小板，而红细胞素有类似血小板释放因子III的作用，从而促进凝血。此外红细胞膜内的磷脂也有促凝的作用。红细胞破坏常见于异型输血、恶性疟疾。（1）红细胞破坏第一节DIC的病因和发病机制正常的中性粒细胞和单核细胞内有促凝物质，内毒素、肿瘤坏死因子等可使中性粒细胞合成和释放大量的组织因子，启动外源性凝血系统。另外，急性早幼粒细胞性白血病患者，在化疗、放疗时白血病细胞大量破坏，释放组织因子样物质，也可促进DIC的发生。血脑屏障通透性增高侧支循环形成GABA分解减少（2）白细胞破坏第一节DIC的病因和发病机制内毒素、免疫复合物、凝血酶等均可激活血小板。血小板被激活后与纤维蛋白原结合，促使聚集。血小板损伤，可释放多种血小板因子（如PF3、PF4），PF3是血液凝固必需的，PF4即可增强PF3的作用，又有中和肝素的作用，从而促进DIC的形成。在DIC中血小板多起继发作用。（3）血小板被激活第一节DIC的病因和发病机制一定量的羊水、转移的癌细胞或某些大分子颗粒（如抗原抗体复合物、细菌等）进入血液，可以通过表面接触而激活因子XII，从而启动内源性凝血系统。动物毒素、蛇毒、蛋白水解酶等释放入血，可以促进凝血酶原转变成凝血酶，从而直接激活凝血系统。急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血，激活凝血酶原，促进凝血酶生成，导致DIC。4.其他促凝物质入血，激活凝血系统第二节影响DIC发生发展的因素一、单核-吞噬细胞系统功能受损单核-吞噬细胞具有清除血液中的凝血酶，纤维蛋白、纤溶酶、内毒素等促凝物质的功能。这一功能在吞噬大量坏死组织、细菌或内毒素后，以及酮症酸中毒时吞噬大量脂质后被“封闭”，从而促进DIC。如：全身性Shwartzman反应（又称施瓦兹曼现象）时，由于第一次注入少剂量内毒素，使MPS功能被“封闭”，当第二次注入内毒素时则易发生DIC。糖皮质激素则通过抑制其功能来诱发DIC。第二节影响DIC发生发展的因素二、肝功能严重障碍肝脏除具有合成凝血酶原、纤维蛋白原、凝血因子（如Ⅴ、AT-Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ因子）等外，还有灭活活化凝血因子（如Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等因子）的作用。此外，一些抗凝物质，如蛋白C、纤溶酶原等也在肝脏合成。肝功能严重受损时，体内的凝血、抗凝血及纤溶系统的平衡状态将会紊乱，从而促进DIC的发生。病毒、某些药物等既可损害肝细胞，引起肝功能障碍，又可激活凝血因子，启动凝血系统。第二节影响DIC发生发展的因素三、血液的高凝状态孕妇第3周开始，孕妇血液中的某些凝血因子和血小板数量增多，同时血液中的纤溶酶原激活物等抗凝物质减少，随着妊娠时间的增加，血液渐趋高凝状态，妊娠末期达到高峰。因此，发生羊水栓塞、胎盘早剥等产科意外时，DIC的发生率很高。第二节影响DIC发生发展的因素

酸中毒可致血液高凝状态，酸中毒可损伤血管内皮细胞，启动凝血系统；血液PH值降低，使凝血因子的酶活性升高，肝素的抗凝活性减弱；还可促进血小板的聚集，导致血液处于高凝状态，成为促进DIC发生发展的重要因素。第二节影响DIC发生发展的因素四、微循环障碍

休克状态下的严重微循环障碍，常有血液瘀滞、血细胞聚集，由此而导致内皮细胞的缺氧、酸中毒等，均可启动内源性凝血系统。血流在非轴流状态及低灌注状态下，凝血和纤溶产物清除受阻，亦可促使DIC的发生。第三节DIC的发展过程及实验室检查一、DIC的分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗性低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤维蛋白溶液期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显第三节DIC的发展过程及实验室检查二、DIC的分型按病情进展速度分型1按代偿情况分型2急性型、亚急性型、慢性型失代偿型代偿型过度代偿型凝血因子消耗>生成消耗=生成消耗<生成DIC程度急轻慢性,恢复期症状典型不明显不典型实验室检查凝血因子↓无明显异常凝血因子↑第四节DIC的临床表现一、出血皮肤瘀斑、紫癜、牙龈和鼻出血、呕血和黑便、咯血、血尿和阴道出血等。出血常为DIC患者最初的表现。轻者仅见伤口或注射部位渗血，严重者可同时多个部位大量出血。第四节DIC的临床表现3、FDP形成1、凝血物质被消耗而减少2、纤溶系统激活出血的机制纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为阻止纤维蛋白单体聚合，拮抗凝血酶，抑制血小板的粘附、聚集和释放，可引起出血；还可使血管的通透性增高，加重血液渗出。第四节DIC的临床表现二、休克第四节DIC的临床表现三、器官功能障碍肾脏：最易受累，往往发生双侧肾皮质和肾小管坏死，表现为少尿、蛋白尿、氮质血症等急性肾衰竭的症状。

DIC时由于广泛微血栓的形成，微循环障碍可导致缺血性器官功能障碍。常见受累器官有：肾脏、肺脏、脑、心脏、胃肠和内分泌腺。第四节DIC的临床表现器官功能障碍肺脏1肺内的微血栓广泛形成可出现呼吸困难、肺出血，导致呼吸衰竭。脑２脑组织的多发小灶性坏死可引起谵妄、惊厥、嗜睡乃至昏迷。胃肠3可出现呕吐、腹泻、消化道出血。肾上腺4DIC引起急性肾上腺坏死和出血，造成急性肾上腺功能衰竭，称为华-佛（沃佛）综合征。第四节DIC的临床表现垂体5累及垂体使腺垂体发生坏死，则导致席汉综合征。沃弗综合症6即周围循环衰竭，休克，皮肤大片紫绀，两肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭。第四节DIC的临床表现席汉综合征7典型表现为：在产后大出血休克后产褥期，长期衰弱乏力，最早为无乳汁分泌，然后继发闭经，即使月经恢复，也很稀少，继发不孕。性欲减退，阴道干燥，交媾困难。阴毛、腋毛脱落，头发、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎缩，精神淡漠、嗜睡、不喜活动、反应迟钝，畏寒、无汗、皮肤干燥粗糙，纳差食少、便秘，体温偏低、脉搏缓慢、血压降低、面色苍白、贫血。多数有水肿、体重下降，少数有消瘦恶病质。Sheehan’ssyndrome第四节DIC的临床表现四、微血管病性溶血性贫血

DIC时可伴发一种特殊类型的贫血，叫微血管病性溶血性贫血。这种贫血除了具有溶血性贫血的一般特性之外，外周血图片中可发现一些呈盔形、葫芦形、星形、新月形、多角形、小球形等形态特殊的红细胞及红细胞碎片，它有助于DIC的诊断。这些红细胞的碎片也叫做裂体细胞。第四节DIC的临床表现微血管病性溶血性贫血红细胞碎片第四节DIC的临床表现

DIC时红细胞碎片的产生主要是纤维蛋白网和红细胞之间互相作用的结果。由于血管里有广泛的纤维蛋白性微血栓的形成，当循环中的红细胞流经由纤维蛋白丝构成的网孔时，会粘着或挂在纤维蛋白丝上，再加上血流的不断冲击，引起红细胞破裂。第五节DIC的防治和护理原则一、防治原则1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血和纤溶间的动态平衡4、密切观察患者的病情变化抗纤溶治疗抗凝治疗补充凝血因子和血小板