医保基金风险防控规范考核试题及答案

医保基金风险防控规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪项不属于医保基金的特性？A.强制性B.互助性C.盈利性D.专用性答案：C2.定点医疗机构通过虚记诊查费、治疗费等方式套取医保基金，属于以下哪类风险？A.过度医疗B.欺诈骗保C.基金挪用D.数据错误答案：B3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查时，被检查对象拒绝提供相关资料的，可处（）罚款。A.1万元以上5万元以下B.5万元以上10万元以下C.10万元以上20万元以下D.20万元以上50万元以下答案：A4.参保人将本人医保卡转借他人使用，导致基金损失的，医疗保障行政部门可要求其退回违法所得，并处（）罚款。A.违法所得1倍以上2倍以下B.违法所得2倍以上5倍以下C.违法所得5倍以上10倍以下D.5000元以下答案：B5.医保基金风险防控中，“合理用药监控”的核心目标是：A.提高医院收入B.减少药品浪费C.防止过度用药套取基金D.提升患者满意度答案：C二、判断题（每题2分，共20分）1.医保基金可用于公共卫生服务支出。（）答案：×（医保基金实行专款专用，不得用于公共卫生等非医保范围支出）2.定点医疗机构只需在财务部门设置医保管理岗位，无需其他科室参与基金风险防控。（）答案：×（需全员参与，各科室均需落实医保审核职责）3.参保人利用虚假票据报销属于欺诈骗保行为。（）答案：√4.医保经办机构可将基金委托给第三方理财机构进行增值保值。（）答案：×（基金禁止违规投资运营）5.医疗机构为完成医保额度，在患者未达到出院标准时强制办理出院，属于分解住院套保行为。（）答案：√三、简答题（每题10分，共30分）1.简述定点医疗机构在医保基金风险防控中的主体责任。答案：（1）建立内部医保管理制度，明确各岗位风险防控职责；（2）规范诊疗行为，严格执行医保药品、诊疗项目目录；（3）定期开展医保费用自查，对异常费用进行复核；（4）配合医保行政部门和经办机构的监督检查；（5）对医务人员进行医保政策培训，杜绝诱导住院、虚记费用等违规行为。2.列举3种医保基金日常监管中需重点关注的异常数据指标。答案：（1）次均住院费用同比增幅超过15%；（2）药品费用占比超过60%（或明显高于同级别机构均值）；（3）无指征使用高值耗材；（4）住院患者实际报销比例低于70%（提示可能存在自费项目过度使用）；（5）同一患者1个月内多次住院（排除慢性病需连续治疗情况）。3.简述参保人使用医保基金的禁止性行为。答案：（1）不得将本人医保凭证转借他人使用；（2）不得通过伪造、变造票据、病历等方式骗取基金；（3）不得重复享受医保待遇（如同时通过职工医保和居民医保报销同一费用）；（4）不得利用医保基金购买非医疗用品或套取现金；（5）不得隐瞒参保状态（如已死亡仍继续领取待遇）。四、案例分析题（30分）某县人民医院2023年1-6月医保结算数据显示：呼吸科住院患者中，60%为70岁以上老人，次均住院费用1.2万元（该县同级别医院均值0.8万元），其中检查费占比45%（均值25%），且80%患者住院天数为14天（医保结算标准为10天）。经现场核查发现，部分患者病历中仅有血常规检查报告，无胸部CT等关键检查记录；部分患者实际住院时间仅7天，但病历记录为14天。问题：1.该医院存在哪些涉嫌违规行为？（10分）2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理？（20分）答案：1.涉嫌违规行为：（1）虚记检查费用（无实际检查记录但收取费用）；（2）虚构住院天数（实际住院7天，记录为14天套取基金）；（3）过度检查（检查费占比远超均值且无必要检查支持）；（4）可能存在诱导70岁以上老人住院（利用老年人对医疗服务的需求套保）。2.处理措施：（1）根据《条例》第三十八条，责令改正并退回违法所得；（2）处违法金额2倍以上5倍以下罚款（需核算虚记费用和虚构天数对应的基金损失金额）；（3）由医保经办机构暂停其呼吸科6个月至1年医保结算资格；（4）将该