血液内科急危重症规范

血液内科急危重症规范一、急性白血病（一）定义与分类急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖，蓄积于骨髓并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等髓外脏器。根据主要受累的细胞系列可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。（二）临床表现1.贫血：部分患者因病程短，可无贫血。半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者。2.发热：是急性白血病最常见的症状之一，可低热，亦可高达3940℃以上，伴有畏寒、出汗等。发热原因主要是感染，其中以咽峡炎、口腔炎、肛周感染最常见，严重时可致败血症。3.出血：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷而死亡。急性早幼粒细胞白血病（M3）易并发弥散性血管内凝血（DIC）而出现全身广泛性出血。4.器官和组织浸润表现：肝、脾、淋巴结肿大，骨骼和关节疼痛，常有胸骨下段局部压痛。齿龈增生、肿胀多见于急性单核细胞白血病或急性粒单核细胞白血病。睾丸受浸润表现为无痛性肿大，多为一侧性，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。（三）诊断1.血常规：多数患者白细胞增多，超过10×10⁹/L称为白细胞增多性白血病；也有白细胞计数正常或减少，低者可＜1.0×10⁹/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。患者常有不同程度的正常细胞性贫血，约50%的患者血小板低于60×10⁹/L。2.骨髓象：是诊断急性白血病的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）≥30%为AL的诊断标准，WHO分类将骨髓原始细胞≥20%作为AL诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主；少数骨髓增生低下，但原始细胞仍占30%以上。3.细胞化学：主要用于协助形态学鉴别各类白血病。如过氧化物酶（POX）在急粒白血病时多呈强阳性反应；急单白血病时呈弱阳性或阴性反应；急淋白血病时呈阴性反应。4.免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源，如淋巴系T/B、髓系、红系、巨核系等。5.染色体和基因检查：白血病常伴有特异的染色体和基因改变，如M3有t（15；17）（q22；q21），该易位使15号染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上的RARα（维A酸受体α基因）形成PMLRARα融合基因。（四）治疗1.一般治疗紧急处理高白细胞血症：当循环血液中白细胞数＞200×10⁹/L，患者可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、颅内出血等。治疗上应立即使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予化疗和水化。防治感染：白血病患者常伴有粒细胞减少，尤其是化疗后粒细胞缺乏将持续相当长时间，因此防治感染至关重要。患者应住层流病房或消毒隔离病房。发热患者应做细菌培养和药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。成分输血支持：严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L；血小板计数过低会引起出血，需输注单采血小板悬液，维持血小板计数＞20×10⁹/L。防治高尿酸血症肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别是化疗期间，可使血尿酸增高，尿酸盐在肾小管内沉积，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。应鼓励患者多饮水，碱化尿液，同时给予别嘌醇，抑制尿酸合成。2.抗白血病治疗诱导缓解治疗：目标是使患者迅速获得完全缓解（CR），即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，M3型除原粒+早幼粒细胞≤5%外，还应无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。ALL常用的诱导缓解方案是VP方案（长春新碱+泼尼松），在此基础上可加用柔红霉素（VDP方案）或门冬酰胺酶（VDLP方案）等。AML常用的诱导缓解方案是DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）。M3患者采用全反式维A酸（ATRA）和（或）砷剂治疗，可使M3患者获得较高的CR率。缓解后治疗：目的是消灭残存的白血病细胞，防止复发，延长生存期，争取治愈。缓解后治疗的方案强度和持续时间因白血病类型、患者年龄、身体状况等因素而异。ALL缓解后治疗通常包括巩固强化治疗和维持治疗，常用的药物有甲氨蝶呤、6巯基嘌呤等。AML缓解后治疗可采用高剂量阿糖胞苷等进行巩固强化治疗，对于有合适供者的患者，可考虑异基因造血干细胞移植。二、重型再生障碍性贫血（一）定义与发病机制重型再生障碍性贫血（SAA）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。发病机制主要包括免疫异常、造血干细胞缺陷和造血微环境异常。T淋巴细胞功能亢进，分泌的造血负调控因子如γ干扰素、肿瘤坏死因子等增多，抑制造血干细胞的增殖和分化；造血干细胞数量减少和（或）功能缺陷，导致造血能力下降；骨髓微环境中的基质细胞分泌的细胞因子失调，不能为造血干细胞提供良好的生长和分化环境。（二）临床表现1.贫血：多呈进行性加重，患者出现面色苍白、头晕、乏力、心悸、气短等症状。2.感染：多数患者有发热，体温在38℃以上，个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见，其次为消化道、泌尿生殖道及皮肤黏膜感染等。感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。3.出血：均有不同程度的皮肤黏膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血疱，鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等也较为常见。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及患者生命。（三）诊断1.血常规：呈全血细胞减少，重度正细胞正色素性贫血。网织红细胞百分数多低于0.005，绝对值低于15×10⁹/L；白细胞计数多低于2×10⁹/L，中性粒细胞低于0.5×10⁹/L；血小板低于20×10⁹/L。2.骨髓象：多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞、网状细胞及浆细胞等非造血细胞比例明显增高。骨髓小粒无造血细胞，呈空虚状，可见较多脂肪滴。3.骨髓活检：造血组织均匀减少，脂肪组织增加。（四）治疗1.支持治疗保护措施：预防感染，注意饮食及环境卫生，必要时住层流病房；避免出血，防止外伤及剧烈活动；杜绝接触各类危险因素，如对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物。对症治疗：纠正贫血，可输注浓缩红细胞，但应避免过度输血；控制出血，可用酚磺乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（止血芳酸）等止血药物，对于严重出血尤其是颅内出血，应输注血小板悬液；控制感染，及时做细菌培养和药敏试验，选用敏感的抗生素。2.免疫抑制治疗抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：是目前治疗SAA的主要免疫抑制剂。ALG/ATG通过抑制T淋巴细胞，减少其产生的造血负调控因子，从而解除对造血干细胞的抑制和破坏。使用前需做过敏试验，治疗过程中可能出现发热、寒战、皮疹、血小板减少等不良反应。环孢素：通过抑制T淋巴细胞的活化和增殖，阻断其分泌的IL2等细胞因子，从而发挥免疫抑制作用。用药期间需监测血药浓度，根据浓度调整剂量，同时注意监测肝肾功能、血压等，其不良反应包括肝肾功能损害、牙龈增生、多毛症等。3.促造血治疗雄激素：常用药物有司坦唑醇、十一酸睾酮等。雄激素可刺激肾脏产生促红细胞生成素（EPO），并直接作用于骨髓，促进造血干细胞的增殖和分化。一般需要连续使用36个月才能判断疗效，不良反应有男性化表现、肝功能损害等。造血生长因子：如重组人粒细胞集落刺激因子（GCSF）、重组人红细胞生成素（EPO）等，可促进造血干细胞的增殖和分化，提高外周血中血细胞的数量。4.造血干细胞移植：对于年龄＜40岁、无感染及其他并发症、有合适供者的重型再生障碍性贫血患者，可考虑异基因造血干细胞移植。移植前需进行预处理，清除患者体内的异常造血细胞和免疫系统，为植入供者的造血干细胞创造条件。移植后可能会发生移植物抗宿主病（GVHD）等并发症，需要密切监测和及时处理。三、弥散性血管内凝血（一）定义与病因弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。常见病因包括感染性疾病，如细菌、病毒、真菌等感染；恶性肿瘤，如急性早幼粒细胞白血病、淋巴瘤等；病理产科，如羊水栓塞、胎盘早剥等；手术及创伤，如大面积烧伤、严重挤压伤等；医源性因素，如药物、手术及医疗操作等。（二）临床表现1.出血：是DIC最常见的症状之一，发生率为84%95%。多突然发生，可为广泛的皮肤黏膜出血，表现为瘀点、瘀斑，甚至大片血肿；伤口及注射部位渗血不止；严重者可出现内脏出血，如咯血、呕血、便血、血尿、阴道出血等。2.休克或微循环衰竭：发生率为30%80%。表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。休克程度与出血量常不成比例，且用一般抗休克治疗效果不佳。休克的发生与广泛的微血管血栓形成、回心血量减少、心功能受损、血管活性物质释放等因素有关。3.微血管栓塞：可发生在全身各器官，以皮肤、胃肠道、肺、肾、脑等部位常见。皮肤栓塞表现为手指、足趾、鼻尖、耳廓等部位发绀，皮肤出现坏死和溃疡；胃肠道黏膜栓塞可引起腹痛、消化道出血；肺栓塞可导致呼吸困难、咯血、呼吸衰竭；肾栓塞可引起少尿、无尿、急性肾衰竭；脑栓塞可出现头痛、意识障碍、抽搐等症状。4.微血管病性溶血：发生率约为25%。由于微血管内广泛血栓形成，红细胞通过时受到机械性损伤，导致红细胞破碎、溶血。患者可出现贫血、黄疸、血红蛋白尿等症状，外周血涂片可见破碎红细胞。（三）诊断1.临床表现：存在易引起DIC的基础疾病，同时具备下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能衰竭；④抗凝治疗有效。2.实验室检查血小板：血小板计数进行性下降，一般低于100×10⁹/L，严重时可低于50×10⁹/L。血浆纤维蛋白原：含量降低，低于1.5g/L或呈进行性下降；但在感染、妊娠等情况下，纤维蛋白原含量可正常或升高，因此需动态观察。凝血酶原时间（PT）：延长或缩短3秒以上，或呈动态变化。活化部分凝血活酶时间（APTT）延长或缩短10秒以上，或呈动态变化。D二聚体：是交联纤维蛋白降解产物，是诊断DIC的重要指标之一。D二聚体水平升高提示体内有纤维蛋白形成和溶解，其阳性率可达95%以上，特异性较强。3P试验：即血浆鱼精蛋白副凝固试验，阳性主要反映血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物的复合物。但在DIC晚期，由于纤维蛋白原大量消耗，3P试验可呈阴性。（四）治疗1.治疗基础疾病及消除诱因：如控制感染、治疗肿瘤、处理病理产科情况等。基础疾病的治疗是终止DIC病理过程的关键，若基础疾病得不到有效控制，DIC很难治愈。2.抗凝治疗肝素：是常用的抗凝药物，主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其对凝血酶及因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa等的抑制作用，从而发挥抗凝作用。急性DIC时，肝素的使用剂量应根据病情和个体差异进行调整，一般首剂1000015000U静脉滴注，以后每46小时静脉滴注5000U左右，使活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至正常对照值的1.52倍。低分子肝素具有抗凝作用强、出血并发症少等优点，近年来在临床上应用越来越广泛，常用剂量为75150U/kg·d，皮下注射。其他抗凝药物：如复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、双嘧达莫等