眼科住院病历书写模板完整版

眼科住院病历书写模板完整版患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：XXX出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年XX月XX日XX时记录日期：2023年XX月XX日XX时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右眼红痛伴视力下降3天。现病史：患者3天前无明显诱因出现右眼异物感，渐加重为刺痛，伴畏光流泪，晨起分泌物增多，呈黄白色，未予重视。2天前右眼疼痛持续，分泌物增多至睁眼困难，自行滴用“氯霉素滴眼液”（具体剂量不详），症状无缓解。今晨自觉右眼视物模糊，约为眼前手动，无眼胀头痛、恶心呕吐，无发热咳嗽，无咽痛鼻塞，无关节痛，为进一步诊治收入院。发病以来，精神食欲可，睡眠欠佳，二便正常。既往史：高血压病史5年，规律口服氨氯地平5mgqd，血压控制于130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；10年前因左眼白内障于XX医院行“左眼白内障超声乳化+人工晶体植入术”，术后视力0.8；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。个人史：生于本地，久居本地，无疫水接触史；退休教师，无烟酒嗜好；居住环境干燥，近期未接触“红眼病”患者；否认放射性物质及毒物接触史；月经史（女性患者）：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年XX月XX日，无痛经；婚育史：适龄结婚，育1子1女，体健。家族史：父母已故（父因脑梗死，母因肺炎）；否认青光眼、视网膜色素变性、糖尿病等家族遗传病史；子女体健。体格检查：T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无下垂；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。眼科专科检查：视力：右眼手动/30cm（不能矫正），左眼0.8（矫正无提高）；眼压：右眼指测Tn（正常），左眼非接触眼压计测量15mmHg；外眼：右眼眼睑轻度水肿，皮肤无红肿破溃；睑缘无鳞屑，睫毛无倒睫；球结膜混合充血（+++），穹窿部可见滤泡增生，球结膜水肿（+），无结膜下出血；左眼结膜无充血，巩膜无黄染；角膜：右眼中央区可见3×4mm类圆形溃疡灶，表面欠光滑，覆盖黄白色坏死物，边界模糊，周围角膜轻度水肿，荧光素染色（+）；左侧角膜透明，无云翳、斑翳；前房：右眼深度正常（约3CT），房水闪辉（+），细胞（+），Tyndall征阳性；左眼房水清，深度正常；虹膜：右眼纹理清晰，无粘连；左眼虹膜无萎缩，纹理清；瞳孔：右眼圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左眼圆，直径3mm，对光反射灵敏；晶体：右眼晶体皮质轻度混浊，核级Ⅱ级；左眼人工晶体在位，后囊膜轻度混浊；玻璃体：右眼轻度混浊（+）；左眼玻璃体透明；眼底：右眼因角膜水肿窥不清；左眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例2:3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏无出血、渗出。辅助检查：血常规（2023-XX-XX）：WBC8.5×10⁹/L，NEUT%68%，LYMPH%25%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L；CRP（2023-XX-XX）：5mg/L（参考值＜10mg/L）；角膜刮片（2023-XX-XX）：革兰染色见革兰阳性球菌，真菌涂片（-）；泪液分泌试验（SchirmerI）：右眼5mm/5min（左侧10mm/5min）；眼部B超（右眼，2023-XX-XX）：玻璃体轻度混浊，视网膜在位，未见脱离；OCT（右眼，2023-XX-XX）：角膜溃疡灶累及基质浅层，厚度约300μm，前弹力层缺失，基质层水肿。初步诊断：1.右眼细菌性角膜炎（角膜溃疡期）2.左眼人工晶体眼（白内障术后）3.左眼后发性白内障4.高血压病1级（中危）诊疗计划：1.抗感染治疗：0.5%左氧氟沙星滴眼液（参天）右眼每1小时1次；0.3%妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）右眼每晚1次；加替沙星眼用凝胶（信利妥）右眼每日4次；2.散瞳治疗：1%阿托品眼用凝胶右眼每日3次，防止虹膜后粘连；3.促进角膜修复：重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液（贝复舒）右眼每日4次；4.全身治疗：继续口服苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次，监测血压；5.病情观察：每日裂隙灯显微镜检查角膜溃疡大小、深度、浸润情况及前房反应