临床肝脏血管性疾病诊治实践

临床肝脏血管性疾病诊治实践

一、血管分类法

肝脏血管系统的独特之处在于双重血供——门静脉带来富营养血液占75%，肝动脉带来富氧血液占25%。两套系统在肝窦汇合，经肝静脉回流入下腔静脉。这套精密的管路系统任何一个环节出问题，都可能引发门静脉高压或肝脏缺血。

共识最大的亮点，是采用了解剖结构分类法，将肝脏血管性疾病分为四大类：

1.肝动脉系统及其延伸，包括肝动脉狭窄、动脉瘤、动脉门静脉瘘、遗传性出血性毛细血管扩张症。这类疾病在临床上最容易被忽视——患者表现为门静脉高压，根源却在动脉系统。

2.门静脉系统及其延伸，包括门静脉血栓、门静脉肝窦血管病、先天性门体分流等。这里值得关注的是门静脉肝窦血管病这个概念，它比过去常说的特发性非肝硬化性门静脉高压范围更广，纳入了没有门静脉高压临床表现的早期患者。

3.肝窦系统，包括肝窦阻塞综合征、肝窦扩张相关性疾病。这类疾病的核心病变在肝窦内皮细胞，药物、毒素、遗传因素都可能成为诱因。

4.肝静脉系统及其延伸，主要是布-加综合征、淤血性肝病。心脏问题引发的肝脏病变归入这一类，强调肝静脉回流受阻的本质。

这个分类框架的价值在于，面对一个门静脉高压患者，临床医生可以按图索骥，系统排查从肝动脉到肝静脉各个环节的可能病因。

二、影像学检查

超声检查被共识推荐为首选筛查技术。普通B超看血管解剖结构，彩色多普勒看血流方向和速度，超声造影看微循环灌注——三层递进，层层深入。

肝动脉狭窄时，B超可显示狭窄处血管内径变细，管腔内出现异常回声。门静脉血栓，B超能判断位置、范围和分型，动态监测抗凝治疗效果。布-加综合征，B超可发现肝静脉和/或下腔静脉血栓形成、狭窄、纤维索条，对下腔静脉隔膜的识别准确率甚至高于CT。

超声造影的价值被特别强调。肝血管瘤典型表现为动脉期周边结节状增强，造影剂逐渐向心性填充，门静脉期及延迟期持续增强——“慢进慢出”模式，与恶性肿瘤的“快进快出”形成鲜明对比。门静脉血栓和癌栓的鉴别，超声造影能提供关键信息。动脉期门静脉提前显影，提示动脉门静脉瘘的可能。

CT和MRI是临床常用的血管成像方法。增强CT采用动脉期、门静脉期、实质期三期扫描，观察血管走行、狭窄、血栓或癌栓。遇到肝静脉显示不佳的情况，共识建议将静脉期扫描时间延长至180秒以上，可提高肝静脉型布-加综合征的诊断率。

CTA和MRA的优势在于血管三维重建，清晰显示血管分支结构、狭窄程度、栓子范围。4DFlowMRI作为新技术，可一次性获得血流方向、流速、流量及壁面剪切应力等定量信息，实现对血流的可视化评估，在门静脉高压评估中有很好的应用前景。

DSA仍是肝脏血管性疾病诊断的金标准。它能清楚显示血管走行、变异、狭窄、闭塞及侧支形成情况，提供动态血流方向及灌注信息。但DSA是有创检查，存在辐射和对比剂过敏风险，通常在其他无创检查不能确诊或需要介入治疗时使用。

三、压力测定

血管测压是共识重点阐述的内容。肝脏血管测压位点包括肝静脉游离压、肝静脉楔压、下腔静脉压、右心房压、门静脉压、脾内压、肝动脉压。不同位点的压力组合，可判断门静脉高压的类型和严重程度。

肝静脉压力梯度(HVPG)的计算公式是WHVP减去FHVP。与单独测量WHVP相比，HVPG消除了腹腔内压力的影响，更准确反映门静脉压力的变化。HVPG≥10mmHg是诊断临床显著性门静脉高压的金标准，预示更多失代偿事件的发生。HVPG≥12mmHg是静脉曲张出血发生的必要条件。治疗后HVPG降至12mmHg以下，或较基线水平下降≥10%，可显著减少静脉曲张再出血风险。

TIPS术中测量的门静脉压力梯度(PPG)对判断疗效有重要指导作用。共识指出，TIPS术后即刻血流动力学不稳定，术后24-72小时测量的PPG值更为准确。一般将PPG<12mmHg或相对基线降低50%-60%作为有效控制门静脉高压的判定指标。

不同类型门静脉高压在各测压位点的压力值有特征性表现。肝前性门静脉高压，脾内压和门静脉压升高，其他位点压力正常。肝后性门静脉高压，右心房压、下腔静脉压、肝静脉游离压均升高，门静脉压也随之升高。通过对比分析，可为门静脉高压的诊断、危险分层、疗效评估提供客观依据。

四、肝硬度检测

肝硬度值(LSM)不仅是肝纤维化程度的常规检测方法，在肝脏血管性疾病诊治中也发挥重要作用。

LSM诊断临床显著性门静脉高压的最佳临界值为22.8kPa，敏感度79%，特异度88%。脾脏硬度值(SSM)与门静脉高压和肝外血流动力学改变有关，可反映肝硬化从早期到晚期的病理生理学改变。LSM与SSM联合可更好地预测临床显著性门静脉高压——LSM<15kPa、PLT≥150×10⁹/L、SSM≤40kPa，至少符合2项可排除临床显著性门静脉高压；LSM≥25kPa、PLT<150×10⁹/L、SSM>40kPa，至少符合2项可诊断临床显著性门静脉高压，灰区仅9%。

布-加综合征急性期，LSM可异常升高至75kPa。TIPS术后部分患者LSM可下降至10kPa以下。造血干细胞移植术后LSM升高对肝窦阻塞综合征的诊断有一定敏感性和特异性。门静脉肝窦血管病患者LSM中位数7.9kPa，与酒精性肝硬化相比，10kPa为临界值诊断门静脉肝窦血管病特异度97%，20kPa排除门静脉肝窦血管病敏感度94%。

LSM作为一种无创、可重复的检测方法，在肝脏血管性疾病全程管理中具有独特价值——从筛查、诊断到疗效评估和随访监测。

五、病理检查

肝穿刺组织活检的目的是确定病变性质、明确是否存在肝硬化、评价肝纤维化程度、排除其他肝病。对病因学诊断的价值有限，但在某些疾病中是确诊的金标准。

门静脉肝窦血管病的诊断要求穿刺组织长度≥20mm，至少含10个汇管区。特征性组织学改变包括闭塞性门静脉病变——门静脉管壁增厚、管腔闭塞及消失；结节性再生性增生——萎缩的肝板围绕增生的肝细胞形成结节样结构；不全间隔纤维化。非特征性改变包括门静脉支异常、结构异常、非区域性肝窦扩张、轻度窦周纤维化。

肝窦阻塞综合征早期表现为中央静脉内膜下出血、水肿、炎性细胞浸润，周围肝窦扩张淤血、肝板萎缩、肝细胞坏死；晚期表现为肝窦纤维化及小静脉纤维性闭塞；终末期表现为桥接纤维化，小静脉纤维性闭塞。

布-加综合征急性期小叶中央区至中间区肝窦显著扩张淤血，红细胞外渗至窦周间隙及肝细胞板，肝板萎缩，肝细胞坏死；慢性期小叶中心纤维化、窦周纤维化，形成中央静脉-中央静脉或中央静脉-门管区桥接纤维化。

对于存在肝衰竭或大量腹水的患者，经颈静脉肝穿刺活检术可降低操作相关风险，同时可行HVPG测定评估门静脉压力协助诊断。

六、常见疾病的诊治要点

1.门静脉血栓。彩超是初筛影像学检查方法，增强CT和MRI有助于明确诊断并确定血栓范围及性质，CTA是诊断急性肠系膜静脉血栓的首选方法。

肝硬化门静脉血栓的治疗存在争议。部分患者可有自发再通，尤其是肝功能基础较好的患者。但若血栓进展为门静脉海绵样变，后期处理极为困难。共识建议肝硬化门静脉血栓尽早启动抗凝治疗、监测病情变化。非硬化性门静脉血栓一旦诊断即启动抗凝治疗。

抗凝药物可选择低分子肝素、维生素K拮抗剂或新型直接口服抗凝药物。低分子肝素起效快但需注射用药。华法林使用方便且经济，通过监测国际标准化比值调整剂量。与传统抗凝药物相比，DOAC再通率可能更高，不增加出血风险，但Child-PughC级患者不推荐使用。抗凝治疗至少持续6个月，30%-40%的血栓再通患者在停药后2-5个月内复发，有明确血栓复发危险因素者建议长期抗凝。

TIPS是预防食管胃静脉曲张再出血、顽固性腹水的有效手段。合并复发性腹水、食管胃静脉曲张出血NSBB/内镜治疗效果不佳、急性症状性门静脉血栓合并食管胃静脉曲张出血、移植候选者抗凝不可行、存在肠缺血肠坏死风险、门静脉海绵样变倾向等情况，优先推荐TIPS。

急性肠系膜静脉血栓的治疗，除抗凝外，共识强调尽早应用解除肠系膜血管痉挛药物（如罂粟碱、前列地尔）和广谱抗生素。急诊外科剖腹探查指征包括感染性休克、腹膜炎、诊断性腹腔穿刺出血性腹水、难以控制的下消化道出血、肠坏死及肠穿孔。

2.门静脉肝窦血管病。这个概念2019年由欧洲肝脏血管病研究组提出，在特发性非硬化性门静脉高压基础上纳入不伴门静脉高压临床症状、合并病毒性肝炎及门静脉血栓的患者，扩大了诊断范围。

诊断需排除影响肝静脉的疾病（如布-加综合征）或引起微血管损伤的疾病（如肝结节病、先天性肝纤维化或肝窦阻塞综合征），肝活检病理排除肝硬化，且符合典型病理表现。

所有患者都应评估相关的血液学、免疫学或血栓性疾病和遗传疾病，查明是否接触过药物和毒素。每半年复查彩超监测是否出现门静脉血栓及血栓进展情况。所有患者均应通过胃镜进行静脉曲张筛查。静脉曲张破裂出血的治疗包括NSBB、内镜下治疗、TIPS及肝移植。由于患者肝功能较好，TIPS术后肝性脑病发生率显著低于肝硬化患者。

先天性门体分流。源于胚胎期的罕见血管畸形，肠道部分或全部血流绕过肝脏进入体循环。彩超可用于产前筛查，腹部CTA或MRA显示门静脉、腔静脉之间的异常连接可协助诊断，DSA和封堵试验是确诊的金标准。

诊断时对所有患者进行超声心动图检查筛查门静脉高压相关性肺动脉高压，发现中度或重度肺动脉高压的患者应行右心导管测压。临床上出现肝结节、肺血管疾病、内分泌异常、肝性脑病或者先天性心脏病，注意排查先天性门体分流。

无症状病例进行动态监测。出生后几个月内发现的肝内小的分流可自行缓解。有症状病例的治疗方案取决于畸形类型。I型Abernethy畸形推荐肝移植，II型Abernethy畸形推荐封堵分流道。封堵前后需全面评估——影像学明确分流道解剖结构、压力和血流方向；封堵试验可行性、方法、是否分阶段进行；充分评估封堵后可能出现门静脉高压的风险。一般认为门静脉压>30mmHg或门静脉压力梯度>20mmHg或肠道淤血，应分阶段封堵。肝外先天性门体分流及伴随严重肝性脑病，建议尽早封堵。

3.遗传性出血性毛细血管扩张症。常染色体显性遗传病，表现为皮肤、黏膜及内脏多发性毛细血管扩张伴出血倾向。诊断参考Curacao标准——自发性反复发作的鼻出血、一级亲属患病家族史、皮肤黏膜毛细血管扩张、内脏动静脉血管异常。具备3条确诊，2条为疑诊。

彩超是一线检查方法，可明确血管畸形存在并对严重程度分级。增强CT或MRI可进一步明确肝脏血管畸形。动脉造影用于血流动力学及移植前评估。超声心动图评估心输出量及肺动脉压力。内窥镜评估及治疗消化道出血。基因检测有利于明确诊断。经皮肝组织活检出血风险高，应避免。

无症状患者不需治疗。有症状患者以支持和对症治疗为主。高输出量心力衰竭患者一线治疗包括限制钠盐摄入、利尿、改善贫血及心律失常。门静脉高压相关并发症治疗与肝硬化门静脉高压相同。高输出量心力衰竭患者应用NSBB需谨慎，TIPS可能加重高动力循环诱发心功能衰竭应尽量避免。动脉栓塞可能诱发肝脏、胆管坏死、胆囊炎等严重并发症，合理选择栓塞材料至关重要。贝伐珠单抗可用于一线治疗无应答者，警惕高血压、蛋白尿、血栓形成等不良反应。肝移植适用于缺血性胆道坏死、顽固性高输出量心力衰竭、显著门静脉高压并发症患者，移植前充分评估肺动脉压，5年和10年存活率80%以上。

4.动脉门静脉瘘。内脏动脉和门静脉循环之间的异常动静脉连接，最常见受累动脉是肝动脉（65%），其次是脾动脉（11%）和肠系膜上动脉（10%）。症状严重程度与通过瘘管的循环血量有关，多数病例无症状，部分表现为门静脉高压、胃肠道出血（33%）、腹水（26%）。

没有明确病因的门静脉高压患者，注意排除动脉门静脉瘘，特别是有侵入性肝脏手术或腹部创伤史者。体检33%病例有腹部血管杂音，瘘管直径超过4mm可出现震颤。

彩超初步评估，腹部CTA或MRA可确诊。DSA有助于确诊并准确呈现病理血管解剖结构。小的瘘管多数可自行愈合，彩超监测。瘘管增大或出现临床症状建议治疗。首选经动脉栓塞术，与外科手术相比创伤小、并发症发生率低、费用低、痛苦少、可重复操作。合并门静脉高压、栓塞无效或无法实施可考虑TIPS。其他治疗方法包括血管结扎、切除甚至肝移植。

5.肝窦阻塞综合征。由各种原因导致肝窦内皮细胞中毒/炎症损伤，坏死脱落进入狄氏间隙形成微血栓，导致肝小静脉部分或完全闭塞。造血干细胞移植相关肝窦阻塞综合征诊断主要依据移植病史和经典三联征（体重增加、肝区胀痛肝肿大、黄疸）。吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断需有明确服用含吡咯生物碱植物史或血清吡咯蛋白加合物阳性。

典型影像学征象包括肝大、胆囊壁增厚、腹水、门静脉血流速度减慢或反向血流；增强CT和/或MRI典型征象包括病灶内不均匀强化，门静脉期肝静脉周围“爪形”或“三叶草状”强化。肝组织病理是诊断金标准，存在肝衰竭或大量腹水时建议经颈静脉肝穿刺活检术，HVPG≥10mmHg支持诊断。

控制危险因素有助于预防。熊去氧胆酸推荐用于异基因造血干细胞移植-肝窦阻塞综合征的预防性治疗。去纤苷用于高危病例预防。急性期/亚急性期吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征排除禁忌后尽早抗凝治疗，可选择单用低分子肝素或酌情联用/序贯华法林。TIPS是重度和极重度患者的初始治疗方案以及抗凝治疗无效或抗凝过程病情加重的拯救疗法。去纤苷是FDA批准的治疗药物，用于中、重度肝窦阻塞综合征。造血干细胞移植相关肝窦阻塞综合征总体病死率5%，吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征病死率16%-40%，严重患者多器官功能障碍病死率高达70%-80%。

6.布-加综合征。肝静脉和/或肝段及以上下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或合并下腔静脉高压为特征的一组疾病。依据血管阻塞部位分为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型。

彩超一线影像学检查，发现肝静脉内无血流信号或血栓栓塞、侧支血管形成、静脉内隔膜及其远端血栓形成或纤维条索改变。增强CT/MRI明确诊断、评估血栓范围、制定介入治疗方案、排除恶性肿瘤。肝实质斑片状强化，周边强化不明显，延迟扫描趋于均匀——“地图样”改变是特征性CT表现。DSA诊断金标准和介入治疗依据。

诊断布-加综合征应积极排查血栓性疾病，包括检测抗磷脂抗体、凝血因子，必要时骨髓穿刺、基因检测。

治疗需结合具体情况进行选择。抗凝是基础治疗手段，但一般需要联合介入或外科方法。球囊成形术或支架植入术是一线治疗方法。合并显著门静脉高压，存在完全广泛性肝静脉闭塞、肝静脉无法再通、开通无效或解剖再通成功病情仍进展，建议TIPS。合并下腔静脉阻塞症状，联合下腔静脉球囊成形术或支架植入术。经上述治疗无效，肝移植是重要治疗手段。

介入治疗具有微创、可重复、疗效好优势，术后血流量快速恢复到正常水平，血流速度和方向符合解剖生理要求。TIPS及时缓解门静脉高压，减轻肝窦淤血导致的微血管缺血，减少或防止肝衰竭、肝纤维化发生，部分研究支持早期TIPS。对等待肝移植患者实施TIPS可降低等待期病死率。

7.淤血性肝病。常见于缺血性心肌病、缩窄性心包炎、慢性心力衰竭、严重肺动脉高压等多种心脏疾病。长时间肝淤血，可引起肝细胞坏死、肝纤维化及肝硬化，不明显原因肝病诊治中注意排除心源性因素。

依据心脏病史结合肝病特征一般诊断不难，心脏病史不明显或未明确时，需结合实验室检查、影像学、血管测压或病理学检查明确诊断。乳酸脱氢酶可达正常值上限10-20倍，凝血酶原时间延长，血清白蛋白降低。心源性腹水蛋白质含量通常超过25g/L，血清腹水白蛋白梯度>11g/L，血清和腹水脑利尿钠肽水平升高（>364pg/mL）有助鉴别。肝纤维化指标及LSM可升高。

多学科共同管理。治疗原则缓解症状、改善心脏功能、控制并发症、预防疾病进展。积极治疗基础