第10章-视网膜和视神经疾病

第10章视网膜与视神经疾病内屏障外屏障色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体视网膜疾病引言1.视网膜神经感觉层病变视网膜水肿、视网膜渗出、视网膜出血、视网膜新生血管2.视网膜色素上皮层病变色素改变、脉络膜新生血管、色素上皮增生3.神经组织病变视网膜疾病病理发病机制

视网膜中央动脉是终末动脉，阻塞后导致视网膜组织急性缺血，感光细胞大量死亡，视力急剧下降。病因各种栓子、血管壁改变致血栓形成、血液流变性改变和血管受压等。

临床特点多发生老年人单眼发病多视力障碍突然发生视网膜疾病视网膜动脉阻塞临床分型及表现----视网膜中央动脉阻塞症状：突发无痛性视力丧失体征：瞳孔直接光反射消失瞳孔间接光反射存在视网膜呈灰白色水肿黄斑区“樱桃红斑”视网膜动脉变细

视网膜中央动脉阻塞

视网膜疾病视网膜动脉阻塞发病机制血管壁改变、血液流变学改变和血流动力学改变等均可引起视网膜静脉循环障碍发生。临床分类

视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞

视网膜中央静脉阻塞FFA

视网膜分支静脉阻塞FFA

视网膜疾病视网膜静脉阻塞CRVO临床分型及表现非缺血型

症状：轻度视力下降。

体征：各分支静脉迂曲扩张较轻，视网膜有点状或火焰状出血，轻度视盘及黄斑水肿。

FFA造影：未见无灌注区。缺血型

症状：视力损害严重。

体征：各象限出血水肿明显，静脉显著扩张，常见棉绒斑、黄斑囊样水肿及新生血管，可导致玻璃体出血及牵拉性视网膜脱离。60%的病例在3～4个月内出现虹膜新生血管。

FFA造影：可有广泛的毛细血管无灌注区视网膜疾病视网膜静脉阻塞BRVO临床分型及表现分型：非缺血型缺血型临床表现：

症状：视力不同程度下降。体征：多发生在颞上支，鼻侧支阻塞少见，眼底见阻塞支静脉迂曲扩张，受阻静脉引流区视网膜出血、水肿及棉絮斑。视网膜疾病视网膜静脉阻塞治疗原则针对病因进行治疗非缺血型RVO无特殊治疗缺血型RVO黄斑水肿

可以行格栅样光凝或局部注射曲安奈德，部分视力可以改善视网膜无灌注区可用全视网膜激光光凝防止新生血管及新生血管性青光眼手术主要针对玻璃体积血及视网膜脱离视网膜疾病视网膜静脉阻塞视网膜疾病糖尿病性视网膜病变临床分期

单纯性：微动脉瘤、视网膜出血、硬性渗出、视网膜水肿增生性：新生血管生成、玻璃体增殖、牵拉性视网膜脱离视网膜疾病糖尿病性视网膜病变临床表现症状：早期一般无眼部自觉症状。进展期不同程度的视力下降、视物变形、眼前黑影飘动及视野缺损晚期可致失明增殖性DR增生性DR非增生性DR视网膜疾病糖尿病性视网膜病变治疗原则

病因治疗控制糖尿病

眼部治疗依据病情，采用视网膜光凝或玻璃体切割联合眼内光凝治疗糖尿病性视网膜病变激光治疗后视网膜疾病糖尿病性视网膜病变发病机制

脉络膜毛细血管通透性增加引起浆液性RPE脱离，诱发RPE

屏障功能破坏，导致RPE渗漏和后极部浆液性视网膜脱离。临床特点男性好发年龄多在20～45岁单眼或双眼受累一般具有自限性，可复发视网膜疾病中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床表现症状：视物变形、眼前黑影、视力下降、变色等体征：黄斑区圆形反光轮，光反射消失；黄白色渗出点。辅助检查：Amsler表检查：变形或暗点

FFA检查：黄斑部一个或多个高荧光渗漏点，墨渍样渗漏。

OCT检查：黄斑区神经上皮层脱离。中心性浆液性脉络膜视网膜病变FFAOCT

视网膜疾病中心性浆液性脉络膜视网膜病变治疗原则

无特效药物治疗，禁用糖皮质激素

激光光凝

对病变数月不能自愈或复发者，中心凹200um以外的渗漏点可光凝视网膜疾病中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床分型及表现----萎缩型（干性）症状：视力下降，视物变形体征：眼底见玻璃膜疣（drusen）、色素紊乱和色素上皮萎缩等改变。辅助检查：FFA典型表现为片状高荧光和片状低荧光，无荧光素渗漏。

萎缩性AMDFFA

ICGA

视网膜疾病年龄相关性黄斑变性临床分型及表现----渗出型（湿性）

症状：视力减退、视物变形、中心暗点

体征：黄斑部出现不规则形、灰白色或黄白色病灶；出血。

辅助检查：FFA和ICGA检查可显示脉络膜新生血管渗出性AMDFFAICGA视网膜疾病年龄相关性黄斑变性治疗原则无特效药物治疗渗出型AMD

新生血管位于中心凹200μm以外，可试用激光光凝治疗。关于抗血管内皮生长因子关于手术视网膜疾病年龄相关性黄斑变性发病机制

感光细胞-色素上皮复合体原发性异常临床特点双眼受累男性多于女性遗传性疾病

，遗传方式多样夜盲、视野缩小、眼底色素沉着、视网膜电图异常视网膜疾病原发性视网膜色素变性临床表现

●症状：夜盲，视力减退

●体征：早期赤道部视网膜色素稍紊乱，视网膜血管旁出现骨细胞样色素沉着。晚期视盘萎缩呈蜡黄色，视网膜青灰色，视网膜血管变细，脉络膜血管硬化。并发症晶状体后囊下混浊的发生。

●

辅助检查：

视野：晚期视野向心性缩小

ERG：波形振幅降低及潜伏期延长，重者呈熄灭形改变视网膜色素变性视网膜疾病原发性视网膜色素变性治疗原则

无特殊治疗

可试用血管扩张剂及能量合剂，以改善血液循环，减缓视网膜功能进一步损害。手术并发白内障视网膜疾病原发性视网膜色素变性定义

视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的分离分类

孔源性视网膜脱离

牵拉性视网膜脱离

渗出性视网膜脱离

视网膜脱离视网膜疾病视网膜脱离原发性（孔源性）视网膜脱离裂孔形成、玻璃体液化多见于老年人、高度近视、眼外伤后（跳水）干孔、巨大裂孔、黄斑裂孔继发性视网膜脱离牵拉性渗出性视网膜脱离视网膜疾病视网膜脱离临床表现

●症状：

早期有飞蚊、闪光感等感觉眼前遮挡感，累及黄斑则视力明显减退

●体征：眼压多偏低。视网膜呈青灰色波浪状隆起，视网膜血管爬行其间。裂孔呈红色边界清晰样外观，多见于颞上象限赤道部附近辅助检查：B超视网膜脱离B超改变孔源性视网膜脱离视网膜疾病视网膜脱离治疗原则孔源性视网膜脱离

尽早手术，封闭裂孔，促使脱离的视网膜复位牵拉性视网膜脱离

手术治疗渗出性视网膜脱离

病因治疗视网膜疾病视网膜脱离临床特点

婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤；大部分发生于5岁以前；部分病例属遗传型，25%为双眼；部分病例属非遗传型，发病较晚，多为单眼。右眼白瞳症视网膜母细胞瘤CT影像视网膜母细胞瘤眼底像视网膜疾病视网膜母细胞瘤视网膜疾病视网膜母细胞瘤临床分期

●国内分期（4期）眼内期、青光眼期、眼外期、转移期

●国际分期（6期）A期～E期视网膜疾病视网膜母细胞瘤临床表现

●症状：白瞳症、斜视

●体征：视网膜上出现灰白色结节状实体肿物玻璃体混浊、假性前房积脓或虹膜表面肿瘤结节青光眼，“牛眼”或巩膜葡萄肿形成，全身转移相关体征。

●辅助检查：超声波、CT、MRI、

CT扫描钙化斑有助于本病的定性诊断治疗原则

首先考虑挽救患儿生命，其次是保留眼球和视功能＠小肿瘤可采用激光和冷冻治疗

＠中等大小的肿瘤可采用巩膜表面放射敷贴治疗

＠大的肿瘤行眼球摘除术

＠根据肿瘤的大小和转移情况，给以化学治疗视网膜疾病视网膜母细胞瘤定义

泛指各种病因导致视神经本身的炎症分类视乳头炎球后视神经炎病因脱髓鞘疾病、局部或全身感染性疾病以及一些自身免疫性疾病等都可引起视神经炎的发生1/3患者可能找不到确切病因视神经疾病视神经炎临床表现

●症状：视力突然减退，严重者视力仅光感甚至丧失。

●体征：瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在。视乳头炎可见视乳头充血、水肿，边界模糊、隆起度一般小于3个屈光度，视乳头表面或其周围可有小的出血点，视网膜静脉增粗，动脉一般无改变；有时可合并有后极部视网膜水肿。球后视神经炎眼底无明显改变。

●辅助检查