自闭症患者住院记录标准模版

自闭症患者住院记录标准模版前言本模版旨在为自闭症谱系障碍（以下简称“自闭症”）患者的住院诊疗过程提供规范化的记录框架。良好的住院记录不仅是医疗质量与安全的保障，也是医患沟通、多学科协作、科研教学及医疗纠纷防范的重要依据。针对自闭症患者的特殊性，本模版强调对其核心症状、共病情况、功能状态、干预反应及家庭支持等方面的细致观察与系统记录，以期更好地服务于临床实践。一、入院记录（一）基本信息*姓名：____________性别：_____年龄：_____岁*出生日期：____年__月__日民族：_____*籍贯/现住址：_________________________*入院日期：____年__月__日__时*记录日期：____年__月__日__时*病史陈述者：_____（与患者关系：_____）可靠程度：_____（可靠/基本可靠/不可靠）*入院科室：____________床号：_____（二）主诉患者因“_________________________（主要问题及持续时间）”入院。（例如：情绪不稳、行为紊乱XX天，伴睡眠障碍）（三）现病史详细记录本次入院的主要原因、症状表现、发生发展过程、持续时间、严重程度、可能的诱发因素及演变情况。重点描述：1.核心症状相关：社交沟通障碍、兴趣狭窄及重复刻板行为在近期的具体表现、频率、强度，与既往基线水平的变化。2.本次住院主要关注问题：如情绪行为症状（哭闹、攻击、自伤、冲动、违拗、焦虑、抑郁等）、睡眠障碍（入睡困难、早醒、睡眠维持障碍等）、进食问题（拒食、挑食、异食等）、躯体不适主诉、自伤或伤人风险、生活自理能力情况等。3.起病情况：急性起病或慢性病程急性加重，有无明确诱因（如环境变化、应激事件、感染、药物调整等）。4.伴随症状：是否伴有发热、呕吐、腹泻等躯体症状。5.诊治经过：发病以来在院外的诊治情况，包括就诊医院、检查结果、诊断、用药（药物名称、剂量、用法、疗效、不良反应）及其他干预措施（如行为干预、康复训练等）。6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化及日常生活、社会功能受影响程度。（四）既往史1.既往健康状况：平素健康状况（良好/一般/较差）。2.疾病史：有无癫痫、哮喘、心脏病、糖尿病、甲状腺疾病等重要躯体疾病史；有无其他精神障碍史（如多动障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、强迫症等）。如有，需记录其诊断时间、诊治经过、目前状况。4.过敏史：有无药物、食物或其他物质过敏史，如有请详述过敏原及反应。5.预防接种史：按国家规定预防接种（是/否/不详）。（五）个人史1.母孕期及出生情况：母亲孕期健康状况，有无感染、服药、接触有害物质、外伤、情绪障碍等；分娩方式（顺产/剖宫产），birthweight（可记录为“正常”或“偏低/偏高”，避免具体数字），有无窒息、产伤、黄疸等。2.生长发育史：*运动发育：抬头、坐、爬、走等里程碑出现的大致年龄。*语言发育：咿呀学语、说单词、说短句的大致年龄，语言理解及表达能力现状。*社交发育：与人对视、微笑、寻求关注、共同注意等方面的发育情况。3.教育史：受教育情况（幼儿园/小学/中学/大学/未上学），学习成绩，适应情况，有无休学、退学。4.职业史（适用于成人）：有无职业，类型，工作表现，适应情况。5.生活自理能力：进食、穿衣、洗漱、如厕等能力水平。6.兴趣爱好及行为特点：有无特殊兴趣爱好，有无重复刻板行为、感知觉异常等。7.月经史（女性）：初潮年龄，周期，经期，经量，有无痛经，末次月经时间。（六）家族史1.父母及兄弟姐妹健康状况：年龄（可用“XX岁左右”），职业，有无精神疾病史（特别是自闭症谱系障碍、精神分裂症、情感障碍、智力障碍等）、癫痫史、其他遗传性疾病史或与患者类似的症状。2.家族中有无类似疾病患者：如有，详述与患者关系、疾病名称、发病情况。3.有无近亲结婚史。（七）入院体格检查1.一般检查：T__℃，P__次/分，R__次/分，BP__/__mmHg，SpO2__%（未吸氧状态下）。发育（正常/迟缓/超前），营养（良好/中等/差），体型（匀称/消瘦/肥胖），神志（清楚/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷），精神状态（见精神检查），自主体位（自主/被动/强迫），查体（合作/欠合作/不合作），步态（正常/异常，如异常请描述）。皮肤黏膜（色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌；弹性可）。淋巴结（全身浅表淋巴结未触及肿大）。2.头颈部：头颅大小形态正常，无畸形、压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。3.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内__cm，心界不大，心率__次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。5.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。肌力、肌张力正常。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。（八）精神检查1.一般表现：*意识状态：清晰/模糊/嗜睡。*定向力：对时间、地点、人物定向（完整/不完整/丧失，如不完整请具体说明）。*接触情况：主动/被动/无法接触；合作程度（良好/一般/差/不合作）。*仪表与行为：衣着（整洁/不整洁），与年龄、性别是否相称；有无重复刻板动作（如拍手、摇晃身体、旋转物品等）、怪异动作、自伤行为、攻击行为、冲动行为；有无模仿动作、仪式化行为；活动量（增多/减少/适中）。*日常生活自理：进食、洗漱、如厕等能力（自理/需协助/完全不能自理）。2.言语与沟通：*言语量：多/少/无。*言语速度：快/慢/正常。*言语连贯性：连贯/不连贯/刻板重复言语/模仿言语/代词颠倒。*言语内容：有无有意义交流；能否理解他人指令（简单指令/复杂指令，理解程度：完全/部分/不能）；有无自言自语、重复提问。*非言语沟通：有无目光对视（良好/短暂/回避/无）；面部表情是否丰富、与情境是否协调；是否使用手势、姿势等辅助沟通；对他人非言语信号的理解能力。3.情感与情绪：*主观体验：患者能否描述自身情绪（能/否）；有无焦虑、抑郁、恐惧等主诉。*客观表现：表情（自然/呆板/紧张/恐惧/痛苦/欣快等）；情绪稳定性（稳定/不稳定/易激惹/波动大）；情感反应与内心体验及周围环境是否协调。有无突发的情绪爆发（哭闹、尖叫等）。4.感知觉：有无错觉、幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触），如有请描述其内容、出现时间、频率、对患者影响。5.思维：*思维形式：有无思维迟缓、思维奔逸、思维破裂、思维贫乏等。*思维内容：有无妄想（被害、关系、夸大等），如有请描述其内容、坚信程度、与其他症状关系。有无强迫观念。*兴趣与注意力：兴趣范围（狭窄/广泛）；注意力（集中/涣散/短暂），对环境刺激的反应（过度敏感/不敏感）。6.智能：根据患者年龄及合作程度，粗查一般常识、记忆力、计算力、理解力、判断力等。可记录为“目前无法准确评估，有待进一步发育/智力评估”或“粗查智能与年龄大致相符/偏低”。7.自知力：对自身疾病的认识能力（存在/部分存在/缺乏）；对住院治疗的态度（合作/抗拒/无所谓）。（九）辅助检查记录入院前及入院后24小时内已完成的重要检查结果，如血常规、生化、脑电图、头颅影像学检查、心理评估量表结果等。（例如：外院头颅CT未见明显异常；血常规：WBCXX×10^9/L，NEUT%XX%，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L。——此处XX仅为占位符，实际记录时填写具体数值，但根据要求，输出时应避免四位以上数字，故此处应调整为“外院头颅CT未见明显异常；血常规大致正常/提示XX（如轻度贫血）”）（十）入院诊断1.主要诊断：自闭症谱系障碍（ICD-10编码：F84.0或其他具体亚型，视情况填写）2.共病/其他诊断：（按重要性排序，如：）*情绪行为障碍*睡眠障碍*癫痫*等（十一）诊疗计划1.完善检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血；*生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶等）；*甲状腺功能；*脑电图；*心电图；*根据病情需要选择：头颅MRI/CT、遗传代谢筛查、染色体核型分析、基因检测、感染标志物、药物浓度监测等；*心理行为评估：如自闭症相关评估量表（ADI-R,ADOS-2等，视情况及条件）、发育评估量表、情绪行为量表、智力测验（如适用）等。2.多学科评估与干预：*组织相关学科（如儿童精神科/成人精神科、康复科、心理治疗师、言语治疗师、occupationaltherapist等）会诊，进行综合评估。*根据评估结果制定个体化干预方案。3.主要治疗方案：*行为干预与康复训练：如应用行为分析（ABA）、社交技能训练、语言沟通训练、认知行为治疗、感觉统合训练等（具体视患者情况及医院条件而定）。*药物治疗：如存在明显情绪行为紊乱、自伤伤人、睡眠障碍、共病等情况，可考虑使用药物对症治疗，严格掌握适应症和剂量，密切监测疗效与不良反应。*心理支持与家庭指导：对患者及家属进行心理支持、健康教育和护理指导。4.对症支持治疗：保证营养、水分摄入，维持水电解质平衡，改善睡眠，处理躯体不适等。5.安全护理：加强巡视，防止自伤、伤人、意外走失等不良事件发生。6.病情监测：密切观察患者精神状态、情绪行为变化、睡眠、进食及药物不良反应，及时调整治疗方案。二、住院病程记录（一）首次病程记录（按入院记录要求，已包含在上述入院记录中，此处为提示）（二）日常病程记录1.日期和时间：2.病情观察：*当日患者的一般情况：精神状态、情绪、行为表现（重点记录核心症状及目标症状的变化，如社交互动尝试、刻板行为频率、自伤/攻击行为次数、情绪稳定性、对指令的反应等）。*睡眠情况：入睡时间、睡眠时长、睡眠质量、有无夜醒、噩梦等。*进食情况：进食量、食物种类、有无挑食拒食、有无呛咳等。*大小便情况：次数、性状、有无便秘、失禁。*躯体情况：有无不适主诉，生命体征，有无新发躯体症状或原有躯体疾病变化。3.检查与结果：当日完成的检查项目及主要结果，或已回报的检查结果分析。4.治疗与干预：*药物治疗：当日用药情况，有无调整（药物名称、剂量、用法），疗效及不良反应观察。*行为干预/康复训练：当日进行的干预项目、时长、患者参与度、表现、初步效果。*其他治疗措施：如物理治疗、心理疏导等。5.医患沟通：与家属沟通病情、治疗方案、检查结果、预后等情况，家属的反应和诉求，重要沟通内容需记录并请家属签字。6.病情分析与处理意见/计划：对当日病情进行简要分析，明确下一步诊疗计划，如继续目前方案、调整药物、增加/调整干预项目、完善某项检查、请会诊等。7.医师签名。（三）上级医师查房记录1.日期和时间，查房医师职称、姓名。2.查房内容：*下级医师汇报病史、目前病情、检查结果、已行治疗及效果。*上级医师对病史、体格检查、精神检查的补充和修正。*上级医师对病情的分析、诊断及鉴别诊断的进一步阐述。*对现有检查结果的解读。*对治疗方案的评估和调整意见（包括药物治疗、行为干预等）。*下一步诊疗计划和注意事项。3.记录医师签名。（四）特殊检查、特殊治疗同意书（按医院规定格式执行，记录已签署的特殊检查、特殊治疗（如重要药物使用、约束保护等）知情同意书情况。）三、自闭症相关评估与干预记录（可单独成册或作为病程记录的重要组成部分）（一）入院后综合评估记录详细记录各项评估的日期、评估者、所用工具、评估过程、主要发现和结果总结。*发育/智力评估：（如：贝利婴幼儿发展量表、韦氏儿童/成人智力量表等）*自闭症核心症状评估：（如：孤独症诊断观察量表第二版（ADOS-2）、孤独症诊断访谈量表修订版（ADI-R）——如适用且有条件）*语言与沟通能力评估：*感觉统合功能评估：*情绪行为评估：（如：儿童行为量表（CBCL）、异常行为量表（ABC）、Conners儿童行为问卷等）*适应行为与生活自理能力评估：*共病评估：（如：焦虑、抑郁、多动等症状的评估）（二）个体化干预计划（IIP）制定与调整记录1.制定日期：2.参与人员：（如主管医师、康复治疗师、心理治