2025年医院病案首页填写规范测试题及答案

2025年医院病案首页填写规范测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30题，60分）1.关于病案首页“住院号”填写要求，正确的是：A.可重复使用，每年重新编号B.需保持唯一，同一患者多次住院使用不同编号C.由医院自行制定编码规则，无需与电子病历系统关联D.必须为10位数字，不足时前补0答案：B2.患者因“急性阑尾炎”入院，经保守治疗后好转出院，其“离院方式”应填写：A.1（治愈）B.2（好转）C.3（未愈）D.4（死亡）答案：B3.新生儿出生体重填写时，单位应为：A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.两答案：A4.主要诊断选择原则中，“本次住院以手术治疗为目的”时，主要诊断应选择：A.手术治疗的疾病B.入院时的首要症状C.合并的严重并发症D.出院时未愈的疾病答案：A5.患者因“2型糖尿病”入院，同时合并“糖尿病肾病（IV期）”“高血压3级（极高危）”，主要诊断应选择：A.2型糖尿病B.糖尿病肾病（IV期）C.高血压3级（极高危）D.需根据治疗重点判断答案：D6.手术操作名称填写时，“腹腔镜下胆囊切除术”正确的填写方式为：A.胆囊切除术（腹腔镜）B.腹腔镜胆囊切除术C.腹腔镜下胆囊切除D.腹腔镜胆囊切除手术答案：B7.患者入院时间为“2025年3月15日08:30”，出院时间为“2025年3月20日10:15”，住院天数应为：A.5天B.6天C.5.1天D.6天（精确到日）答案：B（计算方式：出院日期减入院日期，3月20日-3月15日=5天，但需加1天，故为6天）8.中医诊断填写时，“肝阳上亢”属于：A.中医病名B.中医证型C.西医病名D.症状描述答案：B9.关于“过敏史”填写，正确的是：A.仅填写明确的药物过敏B.需填写所有已知过敏物质（如食物、花粉等）C.无过敏史时填写“无”D.过敏史与本次住院无关时可空填答案：C10.患者因“胆总管结石”行“内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+取石术”，手术操作编码应优先选择：A.ERCPB.胆总管取石术C.内镜下取石术D.胰胆管造影术答案：B（以治疗性操作为主）11.新生儿出生孕周填写时，正确的单位是：A.周（精确到小数点后1位）B.周（整数）C.周+天（如37周5天）D.月答案：C12.患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+支架置入术”，主要诊断应为：A.急性ST段抬高型心肌梗死B.PCI术后状态C.冠状动脉粥样硬化性心脏病D.支架置入术后答案：A13.关于“切口愈合等级”，“甲”代表：A.愈合优良，无不良反应B.愈合欠佳，有炎症反应但未化脓C.切口化脓，需切开引流D.切口未拆线答案：A14.患者因“右侧股骨颈骨折”入院，行“人工全髋关节置换术”，手术级别应为：A.一级（简单）B.二级（中等）C.三级（复杂）D.四级（高风险）答案：D（人工关节置换术属于四级手术）15.住院费用中“自费金额”指：A.患者实际自付的费用B.医保目录外完全由患者承担的费用C.起付线以下的费用D.统筹基金支付后的个人承担部分答案：B16.患者因“社区获得性肺炎”入院，治疗期间出现“医院获得性尿路感染”，次要诊断应优先填写：A.社区获得性肺炎B.医院获得性尿路感染C.原发病因D.按时间顺序填写答案：B（医院获得性感染需优先于原发病填写）17.关于“新生儿窒息”诊断填写，正确的是：A.仅填写Apgar评分≤7分的情况B.需注明窒息程度（轻度/重度）C.无需区分产前或产后因素D.与出生体重无关答案：B18.患者因“子宫肌瘤”入院，行“经腹子宫次全切除术”，手术入路应填写：A.经腹B.经阴道C.腹腔镜D.宫腔镜答案：A19.主要诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，其ICD-10编码应为：A.I25.1B.I21.0C.I46.9D.I50.9答案：A（I25.1为冠状动脉粥样硬化性心脏病）20.患者入院时诊断为“肺炎”，治疗中发现“肺癌”，修正诊断后主要诊断应为：A.肺炎B.肺癌C.按入院时诊断填写D.需根据治疗重点判断答案：B（最终确诊的重大疾病优先）21.关于“输血反应”填写，正确的是：A.仅填写严重输血反应（如溶血）B.所有输血患者均需填写是否发生反应C.未发生反应时填写“无”D.与本次住院无关时可空填答案：C22.患者因“脑梗死”入院，遗留“右侧肢体偏瘫”，离院方式应填写：A.1（治愈）B.2（好转）C.3（未愈）D.5（其他）答案：C（偏瘫未恢复属于未愈）23.手术操作名称中“探查术”的填写要求是：A.仅填写“探查术”B.需注明探查部位（如“腹腔探查术”）C.与治疗性操作合并填写D.无需填写具体部位答案：B24.关于“门（急）诊诊断”填写，正确的是：A.仅填写本次住院前最后一次门急诊诊断B.需填写所有本次住院前相关的门急诊诊断C.未在门急诊就诊时填写“无”D.与入院诊断一致时可空填答案：B25.患者为“孕39周+2天，头位，单活胎”，行“剖宫产术”分娩，主要诊断应为：A.剖宫产术后B.孕39周+2天单胎分娩C.头位顺产D.妊娠合并其他疾病答案：B26.关于“病理诊断”填写，正确的是：A.仅填写术后病理结果B.需填写所有术中冰冻、术后病理结果C.未做病理检查时填写“未查”D.与临床诊断一致时可空填答案：B27.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，合并“Ⅱ型呼吸衰竭”，主要诊断应为：A.慢性阻塞性肺疾病急性加重B.Ⅱ型呼吸衰竭C.慢性阻塞性肺疾病D.呼吸衰竭答案：A（急性加重为本次住院的主要原因）28.手术操作编码中，“经皮肾镜碎石取石术”的主导词应为：A.碎石B.取石C.肾镜D.经皮答案：B（以操作目的为主导词）29.关于“损伤、中毒外部原因”填写，正确的是：A.仅填写致伤物（如“刀”）B.需填写事件发生的时间、地点、原因（如“2025-03-1019:00在家滑倒”）C.与本次住院无关时可空填D.填写“意外”即可答案：B30.患者因“甲状腺结节”入院，行“甲状腺部分切除术”，术后病理提示“甲状腺乳头状癌”，主要诊断应为：A.甲状腺结节B.甲状腺乳头状癌C.甲状腺部分切除术后D.甲状腺良性肿瘤答案：B（术后确诊的恶性肿瘤为主要诊断）二、判断题（每题1分，共20题，20分）1.病案首页“姓名”可填写患者昵称或曾用名。（）答案：×（需填写身份证/户口本上的正式姓名）2.新生儿“出生缺陷”需填写具体缺陷名称（如“先天性心脏病”）。（）答案：√3.主要诊断为“妊娠合并糖尿病”时，ICD-10编码应归类于O类（妊娠、分娩和产褥期）。（）答案：√4.手术操作名称中“腹腔镜辅助”可简写为“腔镜辅助”。（）答案：×（需明确“腹腔镜”）5.患者入院时间为“2025-04-0523:30”，出院时间为“2025-04-0600:10”，住院天数为1天。（）答案：√（跨日即算1天）6.“离院方式”中“6（其他）”用于患者自动出院、转院等情况。（）答案：×（自动出院为“5”，转院为“7”）7.中医诊断需同时填写病名和证型（如“咳嗽风热犯肺证”）。（）答案：√8.手术“切口类型”中“Ⅰ类”指清洁切口（如甲状腺手术）。（）答案：√9.患者因“高血压”入院，无其他治疗，主要诊断可填写“高血压”。（）答案：√10.“血型”填写时，Rh血型需单独注明（如“B型Rh阳性”）。（）答案：√11.新生儿“出生体重”为“2950g”时，应填写“2950”（无需单位）。（）答案：×（需注明单位“g”）12.主要诊断为“急性白血病”时，需同时填写具体类型（如“急性髓系白血病M2型”）。（）答案：√13.手术操作编码中，“内固定取出术”应与原内固定置入术使用相同编码。（）答案：×（取出术为独立编码）14.“住院费用”需与收费系统数据一致，允许四舍五入到整数。（）答案：√15.患者因“脑外伤”入院，合并“头皮裂伤”，次要诊断应填写“头皮裂伤”。（）答案：√（合并症需填写）16.“过敏史”无特殊时填写“无”，不可空填。（）答案：√17.主要诊断为“脓毒血症”时，需同时填写感染源（如“肺部感染”）。（）答案：√18.手术“麻醉方式”填写“全麻”即可，无需区分静脉全麻或吸入全麻。（）答案：×（需具体填写，如“全身麻醉（静脉）”）19.患者因“肠梗阻”入院，经保守治疗后症状缓解，离院方式为“2（好转）”。（）答案：√20.“病理诊断”未回报时，可填写“未回报”，不可空填。（）答案：√三、案例分析题（每题10分，共2题，20分）案例1：患者，女，65岁，因“反复胸闷、胸痛3天，加重2小时”入院。既往有“高血压病”史10年，规律服药控制可。入院时心电图提示“V1-V4导联ST段抬高0.3mV”，肌钙蛋白I（cTnI）8.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。入院后诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，急诊行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+左前降支（LAD）支架置入术”，术后病情稳定出院。问题：1.本案例主要诊断应选择什么？依据是什么？2.手术操作名称应如何填写？需注意哪些要点？答案：1.主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（ICD-10：I21.0）。依据：根据《住院病案首页数据填写质量规范（2025年版）》，主要诊断应选择本次住院的主要治疗目的对应的疾病，本例以“急性ST段抬高型心肌梗死”为治疗核心，且为本次入院的直接原因。2.手术操作名称填写：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+左前降支支架置入术。需注意：①操作名称需完整描述术式、部位及关键步骤（如“左前降支”）；②优先填写治疗性操作（支架置入术），PCI为辅助技术；③需与手术记录中的名称一致，避免简写（如不可写“冠脉支架术”）。案例2：患者，女，32岁，孕38周+5天，G1P0，因“规律腹痛4小时”入院。产检提示“胎儿窘迫（胎心监护异常）”，急诊行“子宫下段剖宫产术”，娩出一活男婴（出生体重3200g，Apgar评分1分钟8分，5分钟10分）。术后诊断：孕38周+5天剖宫产单活婴；胎儿窘迫。问题：1.主要诊断应选择什么？为什么？2.新生儿部分需填写哪些关键信息？答案：1.主要诊断：孕38周+5天单胎分娩（