2026年中医门诊病历书写规范考试试题及答案

2026年中医门诊病历书写规范考试试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.中医病历书写应遵循的原则不包括以下哪项（D）A.客观B.真实C.准确D.夸大病情答案解析：中医病历书写要如实反映患者的病情，需要客观、真实、准确，而夸大病情违背了病历书写的基本原则，所以选D。2.以下不属于门诊病历一般项目的是（C）A.姓名B.年龄C.过敏史D.职业答案解析：门诊病历一般项目包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息，过敏史属于既往史内容，不属于一般项目，所以选C。3.中医诊断应包括（A）A.病名和证名B.症状和体征C.病因和病机D.以上都不是答案解析：中医诊断明确病名以确定疾病的本质，证名反映疾病某一阶段的病理概括，所以中医诊断包括病名和证名，选A。症状和体征是诊断的依据，病因和病机是对疾病发生发展的认识，均不是完整的诊断内容。4.门诊病历中现病史的书写要求不包括（D）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.家族中类似疾病的情况答案解析：现病史主要记录患者当前疾病从起病到就诊时的发生、发展和诊疗经过，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展演变等。家族中类似疾病的情况属于家族史内容，不属于现病史书写要求，所以选D。5.中医病历中舌脉的记录要求是（B）A.只记录典型的舌象和脉象B.详细准确记录舌象和脉象C.可以不记录舌脉D.只记录脉象，不记录舌象答案解析：舌脉是中医诊断的重要依据，在病历中应详细准确记录舌象（如舌色、舌形、舌态等）和脉象（如脉率、脉位、脉力等），不能只记录典型情况或不记录，也不能只记录脉象不记录舌象，所以选B。6.门诊病历中对中医治疗措施的记录应包括（D）A.中药方剂名称及药物组成B.针灸穴位、手法C.推拿的部位和手法D.以上都是答案解析：中医治疗措施多样，包括中药治疗（要记录方剂名称及药物组成）、针灸治疗（需记录穴位和手法）、推拿治疗（要写明部位和手法）等，所以答案选D。7.以下关于门诊病历书写时间的要求，正确的是（A）A.应在就诊当时完成B.可以在就诊后1天内完成C.可以在就诊后2天内完成D.没有时间限制答案解析：为保证病历的准确性和及时性，门诊病历应在就诊当时完成记录，避免因时间间隔导致信息遗忘或不准确，所以选A。8.中医病历中对既往史的记录不包括（C）A.既往患病情况B.既往手术史C.目前正在服用的中药方剂D.既往输血史答案解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往患病情况、手术史、输血史等。目前正在服用的中药方剂属于现病史中当前治疗情况的内容，不属于既往史，所以选C。9.门诊病历中对药物过敏史的记录方式为（B）A.只记录过敏药物名称B.记录过敏药物名称及过敏反应表现C.可以不记录过敏史D.只记录轻微过敏药物答案解析：记录药物过敏史时，不仅要记录过敏药物名称，还要记录过敏反应表现，这样能更全面地提供信息，为后续治疗用药提供准确的参考，不能只记名称或只记轻微过敏药物，也不能不记录过敏史，所以选B。10.中医病历中对主诉的要求是（A）A.简明扼要，高度概括主要症状或体征及持续时间B.详细描述所有症状和经过C.可以用诊断术语替代症状描述D.字数不超过10个答案解析：主诉是患者就诊的主要原因，应简明扼要，高度概括主要症状或体征及持续时间，不能过于详细描述所有症状和经过，也不能用诊断术语替代症状描述，字数没有严格限制在10个以内，所以选A。11.在中医病历中，对发病节气的记录是为了（C）A.让病历更美观B.作为一种形式C.结合节气特点分析病情D.与西医病历区别答案解析：中医认为人体与自然界息息相关，发病节气不同，可能导致疾病的病因、病机有所差异。记录发病节气有助于结合节气特点来分析病情，为诊断和治疗提供参考，而不是为了美观、形式或与西医病历区别，所以选C。12.门诊病历中对病情变化的描述应（D）A.模糊表述B.只写好转情况C.只写加重情况D.客观准确描述变化情况答案解析：对病情变化的描述要客观准确，无论是好转、加重还是无明显变化等情况都应如实记录，不能模糊表述，也不能只关注好转或加重某一方面，所以选D。13.中医病历中对辅助检查结果的记录应（A）A.记录检查项目、结果及检查日期B.只记录重要检查结果C.可以不记录检查日期D.只记录阳性结果答案解析：记录辅助检查结果时，应完整记录检查项目、结果及检查日期，以便全面了解患者的检查情况和病情发展过程，不能只记录重要或阳性结果，检查日期也是重要信息不能遗漏，所以选A。14.以下关于门诊病历签名的要求，正确的是（B）A.可以由实习医生代签B.应由接诊医师本人签名C.可以不签名D.可以由上级医师代签答案解析：门诊病历应由接诊医师本人签名，以明确责任，不能由实习医生或上级医师代签，签名是病历的重要组成部分，不能不签，所以选B。15.中医病历中对情志因素的记录是因为（C）A.中医喜欢关注情志B.没有实际意义C.情志因素可影响病情和脏腑功能D.为了增加病历内容答案解析：中医认为情志与人体脏腑功能密切相关，情志因素如喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等过度或长期失调，可影响脏腑气血的正常运行，从而导致疾病的发生、发展和变化。所以记录情志因素有助于全面分析病情，而不是因为喜欢关注、无实际意义或增加病历内容，选C。16.门诊病历中对饮食情况的记录不包括（D）A.食欲B.食量C.饮食偏好D.他人饮食情况答案解析：门诊病历记录饮食情况主要是为了了解患者自身的健康状况，包括患者的食欲、食量、饮食偏好等。他人饮食情况与患者自身病情无关，不需要记录在患者的门诊病历中，所以选D。17.中医病历中对二便情况的记录内容有（D）A.大便的次数、性状B.小便的量、色、质C.有无便秘或泄泻等异常D.以上都是答案解析：二便情况是中医诊断的重要参考内容，记录时要包括大便的次数、性状（如干结、溏薄等），小便的量、色、质（如颜色深浅、有无浑浊等）以及有无便秘、泄泻、尿频、尿急等异常情况，所以选D。18.对门诊病历中诊断的修改，正确的做法是（B）A.直接涂改原诊断B.在原诊断上划双线，在旁边书写修改后的诊断并签名注明日期C.直接在原诊断后添加新诊断D.不做任何记录直接采用新诊断答案解析：病历记录应保持原始性和可追溯性，对诊断进行修改时，应在原诊断上划双线，在旁边书写修改后的诊断并签名注明日期，不能直接涂改、直接添加或不做记录，所以选B。19.中医病历中对睡眠时间及质量的记录作用是（A）A.了解患者的阴阳平衡和脏腑功能状态B.只是为了增加病历信息量C.与疾病诊断无关D.只对失眠患者有意义答案解析：中医认为睡眠与人体的阴阳平衡、脏腑功能密切相关。正常的睡眠有助于机体的阴阳调和，脏腑功能恢复。记录睡眠时间及质量可以了解患者的阴阳平衡和脏腑功能状态，辅助疾病的诊断和治疗，并非只是增加信息量，与诊断密切相关，对非失眠患者也有意义，所以选A。20.门诊病历的纸张规格一般为（A）A.A4纸B.B5纸C.A3纸D.没有统一要求答案解析：目前门诊病历的纸张规格一般采用A4纸，便于保存、整理和归档，有一定的统一要求，所以选A。二、多选题（每题3分，共30分）1.中医门诊病历的内容包括（ABCD）A.一般项目B.主诉C.现病史D.诊断答案解析：中医门诊病历包含一般项目（患者基本信息）、主诉（主要症状及持续时间）、现病史（疾病发生发展过程）、诊断（病名和证名）等内容，所以ABCD都正确。2.中医病历书写中对症状的描述应（ABC）A.准确B.详细C.客观D.随意编造答案解析：症状描述是病历书写的重要内容，应准确反映患者的实际感受，详细记录症状的特点、程度等，客观如实记录，不能随意编造，所以选ABC。3.现病史中应记录的内容有（ABCD）A.起病的缓急B.主要症状的特点C.病情的发展变化D.诊疗经过答案解析：现病史记录疾病从起病到就诊时的情况，包括起病缓急、主要症状特点（如部位、性质、程度等）、病情发展变化（好转、加重等）以及诊疗经过（如在其他医院的检查、治疗情况），所以ABCD都正确。4.中医诊断包括以下哪些方面（AB）A.病名诊断B.证名诊断C.西医病名诊断D.以上都不是答案解析：中医诊断主要有病名诊断和证名诊断，病名是对疾病全过程的特点与规律所作的概括与抽象，证名是对疾病所处一定阶段的病位、病因、病性等所作的概括。西医病名诊断不属于中医诊断本身范畴，所以选AB。5.病历中舌象可以记录的内容有（ABCD）A.舌色B.舌形C.舌态D.舌苔情况答案解析：舌象包括舌色（如淡红、红、绛等）、舌形（如胖瘦、齿痕等）、舌态（如强硬、痿软等）以及舌苔情况（如苔色、苔质等），这些都是中医诊断时观察和记录的重要舌象内容，所以ABCD都正确。6.门诊病历中对中医特色疗法记录应包含（ABCD）A.疗法名称B.操作部位C.具体操作手法D.治疗频率答案解析：对于中医特色疗法（如针灸、推拿、拔罐等）的记录，要包含疗法名称，明确是哪种治疗方法；操作部位，标识治疗的具体身体部位；具体操作手法，如针灸的补泻手法等；治疗频率，即多长时间进行一次治疗，这样才能全面准确记录治疗情况，所以ABCD都正确。7.以下属于门诊病历中既往史的内容有（ABC）A.既往患过的疾病B.既往的外伤史C.既往的输血史D.目前的症状表现答案解析：既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往患过的疾病、外伤史、输血史等。目前的症状表现属于现病史内容，不属于既往史，所以选ABC。8.病历书写中对情志描述可以包括（ABCD）A.情绪的稳定性B.近期的情绪变化C.主要的情绪类型（如焦虑、抑郁等）D.情绪与病情变化的关系答案解析：情志描述可以全面反映患者的精神心理状态以及对病情的影响，包括情绪的稳定性（是否容易激动等）、近期的情绪变化（如突然的情绪低落等）、主要的情绪类型（焦虑、抑郁等）以及情绪与病情变化的关系（如情绪波动后病情加重等），所以ABCD都正确。9.对门诊病历中辅助检查结果的分析应结合（ABCD）A.症状B.体征C.中医诊断D.其他相关病史答案解析：辅助检查结果不能孤立看待，应结合患者的症状（如疼痛、发热等表现）、体征（如面色、脉象等）、中医诊断（病名和证名）以及其他相关病史（既往疾病、家族病史等）进行综合分析，这样才能更准确地判断病情，所以ABCD都正确。10.门诊病历书写的目的包括（ABC）A.为临床诊断和治疗提供依据B.为医疗教学和科研提供资料C.作为医疗纠纷和法律诉讼的证据D.只是医生的个人记录答案解析：门诊病历书写具有重要意义，它是为临床诊断和治疗提供依据的重要资料；丰富的病历资料可以为医疗教学提供案例，为科研提供数据；同时在医疗纠纷和法律诉讼中，病历也是关键的证据。它不是医生的个人记录，具有客观性和规范性，所以选ABC。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述中医门诊病历主诉的书写要求。字数要求：简明扼要，一般不超过20字，尽量用最精炼的语言概括主要问题。内容要求：主要症状或体征要明确具体，如“头痛”“咳嗽”“腹痛”等，避免模糊表述。要体现症状或体征的持续时间，如“反复咳嗽2周”“突发胸痛3小时”等。不能用诊断术语代替症状描述，要用患者能感知到的表现来描述，如不能写“肺部感染1周”，而应写“发热、咳嗽1周”。2.现病史的书写内容包括哪些方面？起病情况与患病时间：起病缓急，如急起或缓慢起病；患病时间要准确记录，如具体日期或时间段。主要症状的特点：详细描述主要症状的部位，如头痛是