嵌合抗原受体T细胞治疗个案护理

嵌合抗原受体T细胞治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，已婚，农民，因“反复发热伴乏力6个月，加重1周”于2024年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，身高172cm，体重65kg，体重指数21.8kg/m²。（二）现病史患者于2023年9月无明显诱因出现发热，体温波动于37.5-38.5℃，伴乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰、咽痛等症状。当地医院查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，淋巴细胞比例45%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10⁹/L。给予“头孢类抗生素”抗感染治疗3天，体温无明显下降。进一步行骨髓穿刺检查提示：骨髓增生活跃，淋巴细胞比例增高，可见异常淋巴细胞，考虑淋巴瘤可能。遂转至上级医院，行淋巴结活检术，病理诊断为“弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）”。免疫组化：CD20(+)、CD10(-)、Bcl-6(-)、Ki-67(约80%)。PET-CT检查示：全身多发淋巴结肿大（颈部、腋窝、纵隔、腹膜后），最大病灶位于纵隔，大小约4.5cm×3.8cm，SUVmax18.2；骨髓穿刺提示骨髓侵犯（淋巴瘤细胞占12%）。患者于2023年10月至2024年2月先后接受R-CHOP方案化疗6周期（利妥昔单抗700mgd1，环磷酰胺750mg/m²d2，多柔比星50mg/m²d2，长春新碱1.4mg/m²d2，泼尼松100mgd2-d6）。化疗后患者体温恢复正常，乏力症状缓解，复查PET-CT示：纵隔病灶缩小至2.1cm×1.8cm，SUVmax4.5；骨髓穿刺提示淋巴瘤细胞占2%。但2024年3月3日患者再次出现发热，体温达38.9℃，伴明显乏力、盗汗，复查血常规：白细胞计数8.9×10⁹/L，淋巴细胞比例52%，血红蛋白105g/L，血小板计数120×10⁹/L；骨髓穿刺示：淋巴瘤细胞占15%；PET-CT示：纵隔病灶增大至3.5cm×2.8cm，SUVmax12.6，提示疾病进展。经多学科会诊后，决定行嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗，靶点为CD19。（三）入院评估1.全身状况：患者神志清楚，精神萎靡，乏力明显，活动耐力下降，平地行走50米即感气短。皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结可触及颈部、腋窝多发肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质中，活动度可，无压痛。2.呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。动脉血气分析：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，SaO₂97%（自然空气下）。3.循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（参考值109-245U/L）。4.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。食欲减退，近1周进食量较平时减少约1/3，体重较1个月前下降3kg。5.神经系统：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。6.实验室检查：血常规：白细胞计数8.9×10⁹/L，中性粒细胞计数4.2×10⁹/L，淋巴细胞计数4.6×10⁹/L，血红蛋白105g/L，血小板计数120×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。血生化：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）52U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。7.心理社会评估：患者对疾病进展感到焦虑、恐惧，担心CAR-T治疗效果及不良反应，对治疗费用存在一定顾虑。家属支持度较高，愿意积极配合治疗护理。二、护理问题与诊断（一）感染风险与疾病本身导致免疫功能低下、预处理化疗后骨髓抑制、中性粒细胞减少有关。患者入院时CRP85mg/L，存在炎症反应，且既往化疗后曾出现粒细胞缺乏性发热，提示感染风险较高。（二）出血风险与预处理化疗可能导致血小板减少、凝血功能异常有关。患者目前血小板计数120×10⁹/L，但预处理化疗后血小板可能进一步下降，存在出血隐患。（三）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲减退、发热导致能量需求增加有关。患者近1周进食量减少，体重下降3kg，白蛋白32g/L，提示存在轻度营养不良。（四）焦虑与疾病进展、对CAR-T治疗不了解、担心治疗效果及不良反应有关。患者表现为精神紧张、睡眠不佳、反复询问病情及治疗相关问题。（五）知识缺乏与患者及家属对CAR-T治疗的原理、治疗过程、可能的不良反应及自我护理知识不了解有关。（六）潜在并发症：细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、噬血细胞综合征（HPS）等CAR-T治疗后常见且严重的并发症，可能危及患者生命，需密切监测。三、护理计划与目标（一）感染风险护理计划与目标1.目标：患者住院期间无新发感染征象，体温维持在36.5-37.5℃，血常规及炎症指标（CRP、PCT）恢复正常。2.计划：（1）实施保护性隔离，住单人层流病房，严格执行无菌操作及手卫生规范；（2）密切监测体温变化，每日测量4-6次，必要时随时测量；（3）观察皮肤黏膜、呼吸道、泌尿道等感染部位征象；（4）遵医嘱合理使用抗生素及免疫球蛋白；（5）加强口腔、皮肤、肛周护理。（二）出血风险护理计划与目标1.目标：患者住院期间无出血倾向，血小板计数维持在安全范围（≥20×10⁹/L），凝血功能正常。2.计划：（1）密切监测血常规及凝血功能变化，预处理化疗后每日复查血常规，每周复查凝血功能；（2）观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿等；（3）指导患者避免剧烈活动、碰撞，避免使用锐器，保持大便通畅；（4）遵医嘱输注血小板及止血药物。（三）营养失调护理计划与目标1.目标：患者营养状况改善，白蛋白水平恢复至35g/L以上，体重稳定或略有增加，进食量恢复正常。2.计划：（1）与营养科协作，制定个性化营养支持方案；（2）给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐；（3）监测体重变化，每周测量2次；（4）必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。（四）焦虑护理计划与目标1.目标：患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。2.计划：（1）主动与患者及家属沟通，耐心解答疑问，介绍成功案例，增强治疗信心；（2）鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；（3）创造安静舒适的住院环境，协助患者建立规律作息；（4）必要时遵医嘱使用抗焦虑药物。（五）知识缺乏护理计划与目标1.目标：患者及家属能了解CAR-T治疗的相关知识，掌握自我护理要点，能正确识别常见不良反应并及时报告。2.计划：（1）采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康宣教；（2）分阶段（预处理前、CAR-T回输前、回输后、出院前）进行针对性宣教；（3）定期评估患者及家属知识掌握情况，及时补充讲解。（六）潜在并发症护理计划与目标1.目标：及时发现并有效处理CAR-T治疗相关并发症，降低并发症的严重程度，保障患者安全。2.计划：（1）熟悉CRS、ICANS等并发症的临床表现及分级标准；（2）CAR-T回输后密切监测生命体征、意识状态、神经系统症状、实验室指标（体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、血常规、生化、CRP、铁蛋白、细胞因子等）；（3）遵医嘱做好急救药物（如托珠单抗、糖皮质激素）的准备及使用护理；（4）一旦出现并发症，立即启动相应的护理应急预案。四、护理过程与干预措施（一）预处理期护理（3月10日-3月16日）患者于3月10日入院后，完善相关检查，评估无CAR-T治疗禁忌证后，于3月13日开始行预处理化疗，方案为氟达拉滨（30mg/m²d1-d3）+环磷酰胺（500mg/m²d1-d3）。1.用药护理：严格按照医嘱配制化疗药物，注意药物剂量准确，氟达拉滨需用生理盐水稀释后静脉滴注，滴注时间不少于30分钟；环磷酰胺静脉滴注时速度不宜过快，防止引起恶心、呕吐等胃肠道反应。化疗期间密切观察患者有无药物不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、脱发等。患者于3月13日化疗后出现轻度恶心，无呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注后症状缓解。2.骨髓抑制护理：预处理化疗后密切监测血常规变化，3月15日复查血常规：白细胞计数2.1×10⁹/L，中性粒细胞计数0.8×10⁹/L，血红蛋白95g/L，血小板计数80×10⁹/L。给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次。指导患者注意休息，避免外出，防止交叉感染。加强口腔护理，每日用复方氯己定含漱液含漱4次；皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免抓挠；肛周护理，每晚用1:5000高锰酸钾溶液坐浴15-20分钟。3.营养支持：患者化疗后食欲进一步下降，给予清淡易消化的流质饮食，如米汤、菜汤、果汁等，少量多餐。每日评估患者进食量，监测白蛋白水平，3月16日复查白蛋白30g/L，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，同时请营养科会诊，制定营养支持方案，给予肠内营养制剂（安素）50g，每日3次，用温开水冲调后饮用。4.心理护理：预处理期间患者担心化疗不良反应及后续CAR-T治疗效果，焦虑情绪加重。护士每日与患者沟通，详细解释预处理化疗的目的（清除体内异常淋巴细胞，为CAR-T细胞回输创造空间）及可能的不良反应，告知患者医护人员会密切监测病情变化，让患者放心。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。（二）CAR-T细胞回输期护理（3月17日）患者于3月17日上午9:00在层流病房接受CD19CAR-T细胞回输，回输细胞数量为2.5×10⁶/kg。1.回输前准备：（1）环境准备：层流病房紫外线消毒30分钟，备齐急救药品及器械，如心电监护仪、吸痰器、氧气、托珠单抗、地塞米松等；（2）患者准备：核对患者信息及CAR-T细胞信息（患者姓名、性别、年龄、住院号、细胞靶点、细胞数量等），协助患者取舒适卧位，建立静脉通路，给予生理盐水静脉滴注，确保通路通畅；（3）药物准备：遵医嘱予苯海拉明20mg肌肉注射预防过敏反应。2.回输过程护理：CAR-T细胞悬液从液氮中取出后，在37℃水浴锅中快速解冻，解冻后立即回输。采用静脉滴注方式，滴注速度开始缓慢（1-2ml/min），观察15分钟无不良反应后，调整速度为5-10ml/min，整个回输过程约30分钟。回输过程中密切监测患者生命体征（每5分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压）及意识状态，观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等）。患者回输过程顺利，生命体征平稳，无过敏反应。3.回输后护理：回输完毕后，用生理盐水冲洗输液器及输液管，确保细胞完全输入体内。继续监测生命体征（每30分钟测量1次，持续2小时后改为每1小时测量1次，持续24小时），观察患者有无不适症状。患者回输后无明显不适，生命体征平稳，遵医嘱继续给予保护性隔离及对症支持治疗。（三）CAR-T细胞扩增期及并发症护理（3月18日-3月25日）1.病情监测：CAR-T回输后第1天（3月18日）患者生命体征平稳，体温37.2℃，无明显不适。第2天（3月19日）上午患者出现发热，体温38.3℃，伴乏力、头痛，无咳嗽、咳痰。复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞计数1.2×10⁹/L，淋巴细胞计数1.8×10⁹/L，CRP120mg/L，PCT0.8ng/ml，铁蛋白580ng/ml（参考值30-400ng/ml），IL-6350pg/ml（参考值0-7pg/ml）。考虑为轻度CRS（1级，仅发热，体温≥38℃，无其他器官受累表现）。2.CRS护理：（1）密切监测体温变化，每2小时测量1次，体温超过38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服退热；（2）监测IL-6、CRP、铁蛋白、血常规、生化等指标变化，每日复查；（3）保证液体入量，给予生理盐水500ml静脉滴注，每日2次，维持尿量在1500ml/d以上；（4）观察患者有无呼吸急促、胸闷、血压变化等症状。3月20日患者体温仍波动在38.0-38.5℃，IL-6升至580pg/ml，CRP150mg/L，铁蛋白850ng/ml，CRS升级为2级（发热伴轻度器官功能障碍，无需吸氧或血管活性药物）。遵医嘱给予托珠单抗8mg/kg（约520mg）静脉滴注，滴注时间不少于1小时。滴注后密切观察患者有无过敏反应及输液反应，如皮疹、瘙痒、寒战、高热等。患者托珠单抗滴注过程顺利，无不良反应。3月21日患者体温降至37.3℃，IL-6降至120pg/ml，CRP80mg/L，铁蛋白620ng/ml，CRS症状缓解。3.ICANS监测与护理：CAR-T回输后第4天（3月21日）下午，患者出现烦躁不安、言语混乱，回答问题不切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常。立即评估ICANS分级，根据ICANS分级标准（0级：无神经毒性症状；1级：嗜睡，可唤醒，能听从简单指令，认知功能正常；2级：嗜睡，难以唤醒，对简单指令反应迟钝，或意识模糊，定向力障碍；3级：昏迷，对疼痛刺激有反应；4级：昏迷，对疼痛刺激无反应），患者为ICANS2级。立即通知医生，复查头颅CT未见明显异常，血常规、生化、电解质正常。遵医嘱给予地塞米松10mg静脉推注，每12小时1次。护理上密切观察患者意识状态、精神症状变化，每1小时评估1次ICANS分级；加强安全防护，加床档，防止坠床；限制探视，保持环境安静，避免刺激；遵医嘱给予营养支持，保证液体及能量摄入。3月22日患者意识状态逐渐恢复，能正确回答问题，烦躁症状缓解，ICANS降至1级，地塞米松逐渐减量。3月24日患者意识完全清楚，ICANS症状消失，停用糖皮质激素。4.其他并发症观察：密切监测患者有无噬血细胞综合征（HPS）表现，如持续高热、肝脾肿大、全血细胞减少、铁蛋白显著升高等。期间患者铁蛋白虽有升高，但无全血细胞减少及肝脾肿大，经对症治疗后逐渐下降，排除HPS。同时观察患者有无心肺功能异常，如呼吸急促、胸闷、心悸等，复查心电图及心肌酶谱均正常，未出现心肺并发症。（四）恢复期护理（3月26日-4月5日）1.病情观察：患者CRS及ICANS症状缓解后，生命体征平稳，体温维持在36.5-37.2℃，精神状态逐渐好转，乏力症状减轻，食欲改善。复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞计数4.5×10⁹/L，淋巴细胞计数1.5×10⁹/L，血红蛋白115g/L，血小板计数150×10⁹/L；CRP15mg/L，PCT0.2ng/ml，铁蛋白320ng/ml，IL-68pg/ml，各项指标均恢复正常。2.营养支持：患者食欲明显改善，逐渐过渡到普通饮食，给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，每日进食5-6餐，保证营养均衡。3月30日复查白蛋白36g/L，体重较入院时增加1kg。3.活动指导：根据患者体力恢复情况，指导患者逐渐增加活动量。从床上活动（翻身、四肢伸展）开始，逐渐过渡到床边坐起、站立、行走，每次活动时间由短到长，避免过度劳累。患者4月1日可自行在病房内行走100米，无明显气短乏力。4.出院指导：患者病情稳定，于4月5日出院。出院前给予详细的出院指导：（1）休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，逐渐增加活动量，避免剧烈运动；（2）饮食：加强营养，均衡饮食，避免辛辣刺激性食物，注意饮食卫生；（3）用药：遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整剂量；（4）复查：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月返院复查血常规、生化、骨髓穿刺、PET-CT等；（5）自我监测：注意观察有无发热、乏力、皮疹、腹泻、意识改变等症状，如有异常及时就医；（6）防护：避免去人群密集场所，注意个人卫生，预防感染。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.预处理期护理到位：严格执行保护性隔离措施，加强口腔、皮肤、肛周护理，及时给予粒细胞集落刺激因子及营养支持，有效预防了感染及严重营养不良的发生。2.并发症监测及时：CAR-T回输后密切监测患者生命体征、意识状态及实验室指标，早期发现了轻度CRS及ICANS，并及时报告医生，给予托珠单抗及糖皮质激素治疗，有效控制了并发症的进展，避免了严重后果。3.心理护理贯穿全程：针对患者