肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南总结2026

肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南总结2026肝癌基本数据肝细胞癌在全球恶性肿瘤发病率排第6位；我国每年新发肝癌病例和死亡病例占一半以上；我国肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第2位；70%~80%的患者就诊时病情已为进展期；肝癌细胞易侵犯门静脉系统，形成门静脉癌栓（PVTT），发生率为44%~62.2%；肝癌合并PVTT平均中位生存时间仅为2.7个月；肝癌合并PVTT的诊断肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（CT/MRI各期门静脉内出现实性占位病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT的诊断成立。临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。肝癌合并PVTT的分型推荐程氏分型作为PVTT的分型标准，程氏分型更适于中国PVTT患者的病情评估、治疗选择和预后判断。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理诊断微血管癌栓为I0型。首先，评估肝癌合并PVTT患者肝功能状态，肝功能Child-PughA级患者可根据肿瘤是否可切除、PVTT类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的PVTTⅠ或Ⅱ型患者优先推荐手术治疗，PVTTⅢ型患者可根据癌栓情况选择放疗、HAIC/TACE或降期后再手术切除，术后建议行辅助性TACE/HAIC、放疗和（或）靶向免疫治疗；肝癌原发灶不能切除则PVTTⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者优先推荐放疗+TACE/HAIC+系统治疗，PVTT为Ⅳ型根据实际情况可选择放射、HAIC和系统治疗，慎重选择TACE；肝功能Child-PughB级患者首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为Child-PughA级者则可行相应治疗，肝功能仍为Child-PughB级者则不建议手术并慎用TACE治疗；肝功能Child-PughC级肝癌合并PVTT患者仅行中医中药及对症支持治疗；合并远处转移，Child-PughA级和一般情况较好的B级PVTT患者可考虑行系统治疗或加区域性治疗；阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物、阿帕替尼+卡瑞利珠单抗、伊匹木单抗+纳武利尤单抗（O+Y）、替雷利珠单抗、仑伐替尼、多纳非尼、索拉非尼适用于Child-PughA级和B级的各种类型PVTT患者；瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗适用于一线治疗失败的PVTT患者的二线治疗。推荐意见

推荐意见1：推荐使用肝癌合并PVTT程氏分型，即：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理诊断微血管癌栓为Ⅰ0型。（B级证据，强推荐）推荐意见2：肝功能Child-PughA级、原发病灶可切除、PVTTⅠ/Ⅱ型、东部肿瘤协作组体力评分（ECOGPS）0~1分的患者首选手术切除（B级证据，强推荐）；原发病灶可切除、PVTTⅢ型患者可根据情况选择放疗和（或）联合ICI后再手术（A级证据，强推荐）。推荐意见3：合并PVTT患者建议术后行辅助性TACE（A级证据，强推荐）或放疗（A级证据，强推荐），建议联用分子靶向药物（A级证据，强推荐）和（或）ICI（C级证据，强推荐）。推荐意见4：原发灶不能切除、PVTTⅠ~Ⅳ型、肝功能为Child-PughA级的患者可行HAIC治疗（A级证据，强推荐），建议同时联合分子靶向药物（A级证据，强推荐）、ICI（C级证据，强推荐）或放疗（C级证据，弱推荐）。推荐意见5：原发灶不能切除、PVTTⅠ~Ⅲ型、肝功能为Child-PughA级的患者可行TACE治疗（B级证据，强推荐），建议同时联合放疗（A级证据，强推荐）、分子靶向和ICI（A级证据，强推荐）。推荐意见6：原发灶不能切除、PVTTⅠ~Ⅳ型、肝功能为Child-PughA级或B级的患者可行放射治疗（B级证据，强推荐）。放疗技术和剂量：①靶区包括原发灶和PVTT，②三维适形放疗（3D-CRT）/调强放疗（IMRT）95%计划靶区40~60Gy，每次2~3Gy，③SBRT36~40Gy/5~6Gy（B级证据，强推荐）。推荐意见7：肝功能为Child-PughA级，PVTTⅠ~Ⅲ型建议放疗+TACE（A级证据，强推荐），可联合分子靶向药物（B级证据，强推荐）和（或）ICI（B级证据，强推荐），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。推荐意见8：原发灶不能切除、PVTTⅠ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能为Child-PughA级的患者可行SIRT（B级证据，强推荐）或门静脉125I粒子植入术（B级证据，强推荐），并可与靶向药物和（或）ICI联用（B级证据，强推荐）。推荐意见9：PVTT患者只要HBV表面抗原（HbsAg）阳性，无论HBV

DNA是否可检测出，均应给予核苷类似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物。（A级证据，强推荐）推荐意见10：原发灶不能切除、PVTTⅠ~Ⅳ型、肝功能为Child-PughA/B级的患者一线推荐索拉非尼、仑伐替尼或多纳非尼（A级证据，强推荐），并可与其他治疗方法如手术、局部治疗、ICI等联用（B级证据，强推荐）；二线推荐瑞戈非尼、阿帕替尼或雷莫西尤单抗（AFP>400μg/L）（A级证据，强推荐）。推荐意见11：原发灶不能切除、PVTTⅠ~Ⅳ型、肝功能为Child-PughA/B级的患者一线推荐阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗和替雷利珠单抗；二线推荐卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗和帕博利珠单抗（A级证据，强推荐）。推荐肝癌合并PVTT患者积极纳入ICI相关的临床试验。推荐意见12：合并肝外转移，肝功能Child-PughA级或B级的肝癌合并PVTT患者推荐使用ATRA联合静脉FOLFOX4化疗。（A级证据，强推荐）推荐意见13：对于合并大量腹水、消化道出血或肝性脑病等表现的肝癌合并