中国下肢骨折术后负重专家共识2023

中国下肢骨折术后负重专家共识2023​随着医疗水平的进步及人们对生活水平要求的提高，骨科创伤的治疗不仅需要完成局部组织的修复重建，更需要实现机体的快速康复。针对下肢骨科手术，早期进行合理的负重锻炼是术后管理的重要组成部分。合理负重不仅有助于局部骨质及软组织愈合，还可以促进患者整体机能恢复，提高医疗服务效率。然而，在临床实际操作中，如何让下肢术后患者合理负重一直是困扰医生及患者的难题，业内对于下肢术后负重基本理念及注意要点尚未达成共识。针对此临床问题，由全国创伤骨科专家代表讨论总结了临床中术后负重现有的普遍问题，形成了下肢骨折术后合理负重的基本原则及专家建议，同时列举了针对下肢各部位的负重参考方案，以期指导骨科下肢术后负重临床实践，规范临床研究及相关技术发展，为骨折下肢创伤患者提供更加优质、高效的医疗服务。一、现有的下肢术后负重方法目前我国骨科下肢术后负重康复训练主要由患者出院后自行完成，医生在患者出院时根据其病情给予大致的负重建议，再根据门诊随访情况综合判断，指导患者进行逐步负重。目前常用的负重方法尚无量化标准，国内外临床常用的指导建议有：①非负重：患肢禁止负重；②脚趾接触负重（touch/toe-touchweight-bearing，TWB)：脚趾在身体平衡的状态下可轻触地面，一般认为负重量为体重的5%，与接触负重类似。③部分负重：患者可承受部分体重，通常为体重的20%~50%，可在拐杖辅助下行走；④保护性负重（protectedweightbearing，PTWB）：可在辅具保护下负重；⑤可耐受负重（weight-bearingastolerated，WBAT)：以患者主观感受可耐受为度进行负重，50%~100%体重，此时患者通常可在单拐辅助下行走；⑥完全负重：患肢可承受100%体重，允许正常行走。需要指出的是，以上仅为临床指导负重的常用术语，并无严格的负重大小递进关系。不同术语对于负重量的定义较为宽泛，存在交叠的可能。另外，在实际操作中不同对象对具体术语的理解可能有所不同。因此，以上非量化性术语在具体指导实践时也存在较大的主观性。二、下肢术后负重存在的问题与难点（一）病种繁多，个体化因素强，难以一视同仁涉及骨折术后下肢负重的因素众多，如年龄、性别、体重指数、全身及局部的骨质情况、损伤类型、手术方式及术后即时稳定性等。术后患者的负重计划应根据其个体因素个性化制定，而如何将以上情况进行综合分析，从而合理制定出个性化的负重方案，是目前医生面对的普遍难题。（二）负重计划制定多基于主观经验，缺乏基本共识目前术后负重计划的制定大多基于损伤类型的普适性负重原则，再由医生根据本人经验及术中情况在该原则上修改进行。但由于缺乏必要的信息反馈机制，所制定的负重计划的科学性、安全性、有效性难以验证。另一方面，部分患者在出院后选择至就近医院的康复科进行整体康复训练，由于康复科与主诊医生间缺乏有效沟通，对于下肢负重训练也只能由康复师按照既定框架执行，安全性及有效性难以保障。术后负重科学评价体系尚未建立，不同医生间，医生与康复师间无法就负重问题展开深入研究。（三）患者缺乏必要的康复辅具，依从性难以保障目前下肢负重训练过程多由患者出院后在常规辅具下自行完成，常用的器具有拐杖及常规助行器，由于缺乏明确的指导及有效的监测手段，患者往往对负重的力度及时机掌握不佳，依从性难以保证。负重过轻不利于骨质修复，过早过度负重则有可能造成骨折再移位、内置物断裂、韧带修复失效等严重后果。另外，不同人群对于目前负重相关非量化定义术语的理解存在较大差异，也是造成患者依从性差的重要原因]。（四）缺乏高效的病例数据积累及随访系统国外社区康复体系建设相对完善，物理治疗机构覆盖全面，患者医院出院后可选择就近的康复中心完成后续康复，通过医生的康复处方，治疗师便可有效执行，患者反馈情况及相关健康数据可进行持续积累和分析。我国相关专业技术人员相对缺乏，康复网络体系建设不健全，现有的中心式康复模式不能满足细节化康复需求，尚无法进行负重相关数据积累及随访系统，负重方案的制定及修改缺乏临床数据支持。三、下肢骨折术后负重专家共识内容下肢骨折涉及部位广泛，损伤严重程度及患者全身状况不尽相同，因此术后负重计划的制定应综合考虑患者的全身及局部情况，在安全的前提下逐步进行，以期在骨折愈合的不同阶段施加最佳的轴向应力，促进骨质重建，直到患肢能够承受全部体重，满足正常生活需要。起始负重时机、起始负重量及递进方式为负重训练的3项核心参数，分别需要遵循安全、个体化及动态化的基本原则。（一）应充分考虑患者全身及局部因素，在确保安全的前提下进行推荐意见1：术后起始负重时机的确立原则起始负重时机的确定应遵循"安全第一"的原则。患者进行负重活动前，医生应首先评估患者的全身及局部情况，以确定起始负重时机。全身状况包括一般精神状态、意识及肢体控制能力、配合度等；局部因素包括肢体的感觉及运动能力、伤口张力、局部出血情况等，确保安全后方可开始负重训练。（共识程度：100%）推荐意见2：起始重量的确立原则起始负重量的确立应遵循个体化原则，应考虑的全身因素包括年龄、性别、体重指数、基础疾病、主观意愿及配合程度等；局部因素包括骨折部位、分型、固定方式的选择、术中骨折稳定性、软组织情况、下肢重建术后肌肉及血管的张力等。值得强调的是，术者对术中情况及初始稳定性的经验性判断也应作为确定起始负重时机及负重量的重要考虑因素。（共识程度：100%）（二）应强调患者及医生的双向评估，做到循序渐进，按需调整推荐意见3：医生应对患者进行评估，以确定负重计划在首次负重时，需要对患者的起始负重载荷及主观感受进行评估。可采用反应患者主观感受的指标进行评估，如目前较为普遍采用的可耐受负重方案，评测患者在主观可耐受的情况下所能达到的起始负重值，同时结合上述因素，才能定制出个体化的负重方案。（共识程度：83.2%）推荐意见4：训练计划应根据患者反馈进行动态修正医生应在康复过程中了解患者情况，并针对性调整负重计划。需要患者对医生训练计划的反向评估：训练结束后，患者结合全身及患肢局部的感受对负重计划进行评估。通过医生对患者的全面了解，以及患者对负重计划的不断反馈及修正，才能制定科学的负重方案。（共识程度：75.6%）（三）可在严密监测下尽早进行术后可耐受的下肢负重康复训练推荐意见5：通过安全性评估的患者，可在严密的监测下尽早进行可耐受负重训练研究显示术后即刻采用WBAT的方式进行早期负重训练并没有增加内置物失效风险，相关研究涵盖了下肢各类骨折及骨科重建手术，证实了该负重策略的安全性]。另有研究认为术后负重相关并发症的主要原因可能是骨折处理不当[15]或缺乏监管的不当负重活动。对于通过安全性评估的患者，可考虑在严密监测下尽早进行可耐受下负重活动。（共识程度：73.1%）推荐意见6：特殊类型骨折的术后负重建议尚无研究证据表明早期负重活动对于某些特殊类型的疾病或损伤的安全性，如不稳定性骨盆骨折及胫骨平台骨折。该类疾病的术后方案尚存在较大争议。因此，对于该特殊类型骨折，医生应根据患者综合情况，在良好的沟通和有效的监测条件下，科学谨慎地选择术后负重方案。（共识程度：83.2%）（四）术后负重康复多学科合作就医新模式及智能负重辅具的研发推荐意见7：建立骨科、康复科等相关科室参与的多学科协作管理模式骨科下肢术后负重问题涉及领域广泛，合理的术后负重计划，不仅需要遵循应力对骨折愈合的作用及规律，也需要兼顾肢体及全身的整体功能康复，因此需要骨科与康复科等相关科室的深入合作，将负重训练与综合康复有机结合，才能帮助患者更有效地恢复。（共识程度：84.4%）推荐意见8：基于智能负重辅具进行精准康复应针对我国传统康复就医模式和医疗资源分布特点，研发便携式智能助行装置，提高患者负重准确性和依从性，可借助于近年来快速发展的即时通讯和远程诊疗技术，完成医患远程高效沟通，对患者进行切实有效的负重指导；利用医学信息学前沿技术，采集负重数据并进行深度分析，探讨多人群多因素与负重计划规律，患者主观反馈及随访数据对负重方案的重构作用，建立AI康复处方核心算法，为临床制定合理的负重计划提供理论依据。（共识程度：79.7%）四、本共识制定方法学由共识起草小组收集和初步评估下肢骨折术后负重相关的文献证据，检索平台为PubMed（Medline数据库）和WebofScience（全集数据库），PubMed检索式：weightbearing[title]ANDfracture（title），WebofScience检索式：weightbearing[标题]ANDfracture（标题）。检索时间范围为2022年6月25日前，筛选并删除重复文献后得到366篇与下肢骨折术后相关的文献。通过进一步阅读文献，排除基础研究及信息不全的文献，最终纳入文献52篇，随后对文献进行精读，形成文献涉及的下肢骨折病种框架。共识起草小组结合循证医学证据和核心专家相关意见，在骨折下肢术后负重评估因素、负重原则及方法、学科合作模式、智能辅具要求及健康数据内容构建等内容上形成13条推荐意见。2022年6月至2022年12月，邀请创伤骨科及修复领域内的83名专家采用德尔菲法对推荐意见进行问卷评价。采用投票形式收集专家对于每个推荐点的推荐程度及修正意见，针对推荐意见采用李克特量表（Likertscale），评分满分为5分，其中5分表示非常同意，4分表示同意，3分表示不确定，2分表示不同意，1分表示完全不同意。本共识设定评分≥4分的专家超过70%，则为达成共识。共识工作组根据专家反馈意见，对于第1次投票未能达成共识的推荐意见条目进行修改后开展第2轮评价并以会议形式讨论定稿。专家推荐程度以"共识度"标注，共识度=评分≥4分的专家/总参评专家人数×100%。本次专家共识达成4部分共8条专家推荐意见，旨在为骨折术后规范化下肢负重