卒中和胆固醇专家讲座

脑卒中死亡率：男性 美国 44/1000 中国 251 城市 230 农村女性 美国 34/1000 中国 69 城市 151 农村卒中和胆固醇专家讲座第1页美国脑卒中现实状况：第三大死因每年因脑卒中死亡人数： 150,000每年新发病人数： 550,000脑卒中存活病人： 3,820,000成人致残首要原因出院后需长久护理首要疾病TheBrianofRisk-UnderstandingandPreventingStroke.Englewood,CO:NationalStrokeAssociation;1997:1-27,1996HeartandStrokeFacts,Dallas,TX:AmericanHeartAssociation;1996:11.卒中和胆固醇专家讲座第2页中国脑卒中流行病学：高血压可解释70%脑卒中发生率出血性脑卒中在中国比西方更为常见在中国脑卒中发病率高于西方，而冠心病发病率则相对较低广泛地域差异性提醒应注意生活方式与环境影响中国人总胆固醇水平与体重指数(BMI)较低卒中和胆固醇专家讲座第3页国外脑卒中病因：

15%出血性

85%缺血性 -颈部血管疾病 -颅内血管疾病心脏原因 -房颤 -心室扩大 射血分数(EF)

40% -修复瓣膜 -先天性疾病卒中和胆固醇专家讲座第4页脑卒中预防：控制高血压血脂水平达标戒烟限制饮酒

卒中和胆固醇专家讲座第5页脑卒中预防：美国怎样经过危险原因控制预防？高血压胆固醇吸烟房颤酗酒被预防目标中风数Ref:Gorelick,PB.StrokePrevention.ArchNeurol.1995;52:347-355卒中和胆固醇专家讲座第6页脑卒中预防：美国怎样经过危险原因控制预防？平均每10,000人年发病率Ref:CastelliK,APopulationofrisk:prevalanceofhighcholesterolinhypertensivepatientsintheFraminghamStudy.AmJMed男性女性<140/90<140/90>160/95>160/95临界血压临界血压卒中和胆固醇专家讲座第7页Sys-Eur试验抗高血压治疗后脑卒中发生率每千病人年脑卒中发生率Lancet,1997;350:757-764总发生率非致死性药品治疗抚慰剂药品治疗抚慰剂-42%(P=0.003)-44%(P=0.007)卒中和胆固醇专家讲座第8页基于Sys-Eur试验结果预计5年后事件降低每千人死亡率(%)Lancet,1997;350:757-764脑卒中心血管病2953卒中和胆固醇专家讲座第9页HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药品)：一类有前途预防脑卒中药品HessDC,DemchukAM,BrassLM,etal.Neurology;54:790-6HMG-CoAReductaseInhibitors(Statins):APromisingApproachToStrokePrevention卒中和胆固醇专家讲座第10页HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药品)：一类有前途预防脑卒中药品 一些流行病学研究发觉，胆固醇水平与总体脑卒中发生率之间无显著相关；也有一些研究，如檀香山心脏计划，各种危险原因干预试验(MRFIT)等大型研究，则显示血清低胆固醇水平与出血性脑卒中发生相关。 最近对上述资料再分析，发觉增高血清胆固醇水平与缺血性脑卒中发生有显著相关关系。在过去研究中之所以低估了血清胆固醇危险性，是因为冠心病分担了脑卒中危险性缘故；另外，若不对出血性和缺血性脑卒中分别加以分析，出血性脑卒中与血清胆固醇水平之间负相关关系，将会掩盖血清胆固醇水平与总体脑卒中发生率之间相关关系。HessDC,DemchukAM,BrassLM,etal.Neurology;54:790-6卒中和胆固醇专家讲座第11页HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药品)：一类有前途预防脑卒中药品HessDC,DemchukAM,BrassLM,etal.Neurology;54:790-6卒中和胆固醇专家讲座第12页HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药品)：一类有前途预防脑卒中药品HessDC,DemchukAM,BrassLM,etal.Neurology;54:790-6

如表所表示，在冠心病二级预防研究中，他汀类药品可降低冠心病患者缺血性脑卒中危险性达30%左右，且不增加出血性脑卒中发生率；相反，在冠心病一级预防研究中，脑卒中危险性未见降低或降低却没有统计学意义。这么结果反应出在非冠心病人群中，脑血管事件本身就较少发生。卒中和胆固醇专家讲座第13页HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药品)：一类有前途预防脑卒中药品 动物模型显示，辛伐他汀有缩小脑梗死面积作用，其机制可能在于内皮一氧化氮(eNOS)合成酶mRNA表示增加，发生NO介导血管舒张，促进脑血流量。他汀类药品还能减轻脑组织炎症反应，这么有利于预防脑缺血时诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)和炎症细胞因子如白介素1(IL-1)加重脑组织损伤作用。HessDC,DemchukAM,BrassLM,etal.Neurology;54:790-6卒中和胆固醇专家讲座第14页HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药品)：一类有前途预防脑卒中药品 在老年人群中降低胆固醇能否带来益处一直存在争议，当前正在进行针对这方面研究，这包含针对老年高危病例前瞻性研究(PROSPER)和抗高血压和调脂治疗预防心脏事件研究(ALLHAT)，这两项研究中都包括到脑卒中发生率问题。另外还有一些有脑卒中病人参加研究正在进行，如英国辛伐他汀心脏保护研究，包含了3.288位含有脑卒中病史病人；另一项正在进行研究，以脑卒中和短暂性缺血病人脑卒中复发率为首要观察指标，这些研究结果将会在公布。HessDC,DemchukAM,BrassLM,etal.Neurology;54:790-6卒中和胆固醇专家讲座第15页他汀类药品预防脑卒中生物学基础BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePreventionRosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.卒中和胆固醇专家讲座第16页脑血管外周保护机制：

颅外粥样硬化血管壁上栓子脱落、或者心肌梗死后左室室壁上血栓。脱落引发脑栓塞是缺血性脑卒中主要病因。他汀类药品可能经过减轻心肌梗死后左室功效失调、消退或稳定主动脉弓及颈内动脉粥样斑块，从而预防脑栓塞发生

RosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePrevention卒中和胆固醇专家讲座第17页降低左室栓子发生率：RosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePrevention卒中和胆固醇专家讲座第18页降低左室栓子发生率：RosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePrevention 分析大型随机临床研究发觉，他汀类药品能使冠心病患者致死性和非致死性脑卒中发生率降低。心肌梗死后因局部室壁运动失调，可造成左室室壁血栓形成，心肌梗死3月后心源性脑卒中发生率高达17-24%。左室射血分数(EF)40%心肌梗死患者，EF值每降低5%，脑卒中危险性增加18%。4S试验中，辛伐他汀发生率分别使再梗塞和心衰发生率降低达24-34%和12%，故左室室壁血栓降低。卒中和胆固醇专家讲座第19页降低主动脉栓子发生率：RosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePrevention 主动脉粥样硬化是脑卒中栓子常见起源。有22%脑卒中患者可检测到破溃主动脉粥样斑块。普伐他汀治疗16例杂合子型家族性高胆固醇血症患者2年后，发觉37%病例胸主动脉粥样斑块缩小、44%大小同前、19%增大，推测主动脉弓病变也有类似改变。卒中和胆固醇专家讲座第20页消退颈动脉粥样硬化病变：RosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePrevention 他汀类药品治疗高胆固醇血症患者3-4年，可逆转以超声检测定量颈动脉内膜-中膜厚度。一项研究显示，氧化LDL-C可经过各种路径增加其致动脉粥样硬化特征，这包含识别清道夫受体、组织巨噬细胞胆固醇负荷增加及形成泡沫细胞等，从而增强单核细胞趋化性、抑制巨噬细胞迁移、损伤内皮和平滑肌细胞而产生炎症。卒中和胆固醇专家讲座第21页稳定颈动脉粥样硬化斑块：RosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePrevention 冠脉斑块破溃和侵蚀造成血栓形成，临床上将发生急性冠脉综合征。有症状颈动脉病变也有类似病理改变。血管炎症经过产生大量分泌性物质，使斑块不稳定，如激活巨噬细胞和T淋巴细胞释放反应性氧化物和细胞因子(TNF-、IL-1、IFN-)，深入激活由平滑肌细胞分泌金属蛋白酶(MMP)。MMP降解细胞外基质、减弱变薄纤维帽，使粥样斑块变得不稳定。最近发觉C反应蛋白(CRP)水平增高与缺血性脑卒中有一定关系。他汀类药品可降低CRP水平，也提醒他汀类药品效果部分与其抗炎作用相关。卒中和胆固醇专家讲座第22页预防血栓形成：RosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePrevention

70%症状性颈动脉疾病与急性血栓形成相关。一些他汀类药品能够抑制血小板沉积和聚集、抑制巨噬细胞合成组织因子、降低纤维蛋白溶酶原抑制物、改进纤溶活性，从而可预防血栓形成。卒中和胆固醇专家讲座第23页脑血管中枢保护机制：

研究指出，一氧化氮(NO)是调整脑血流主要因子，能够抑制单核细胞粘附到内皮、抑制血小板粘附和聚集、降低血管平滑肌细胞增殖。他汀类药品能改进高胆固醇血症患者不正常内皮依赖性前臂血流，这种效应是由NO生物利用度增加所造成。他汀类药品也可增加培养内皮细胞一氧化氮合成酶(eNOS)表示和NO释放，从而到达舒张血管作用。

RosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePrevention卒中和胆固醇专家讲座第24页脑血管中枢保护机制：

一项研究显示，在正常胆固醇水平鼠脑卒中，辛伐他汀可增加脑局部缺血区血流量达31%；预先以辛伐他汀治疗14天，能够缩小脑梗死面积。产生这种效应与他汀类药品降脂作用无关，而是因为他汀类药品能够使eNOS表示上调所致。RosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePrevention卒中和胆固醇专家讲座第25页结论：

有脑卒中倾向患者，应尽早使用他汀类药品，早期使用能提供更加好保护作用。即使是在急性脑卒中患者中，也应考虑使用这种治疗。RosensonRS,CurrOpinNeurol;13:57-62.BiologicalBasisForStatinTherapy InStrokePrevention卒中和胆固醇专家讲座第26页胆固醇降低和脑卒中发生关系：随机临床研究汇总CholesterolReductionandStrokeOccurrence:AnOverviewofRandomizedClinicalTrialsMascioRD,MarchioliR,TognoniG.CerebrovascDis;10:85-92.卒中和胆固醇专家讲座第27页结果：CholesterolReductionandStrokeOccurrence:AnOverviewofRandomizedClinicalTrialsMascioRD,MarchioliR,TognoniG.CerebrovascDis;10:85-92.-荟萃分析41项研究； -参加人数80.000-平均追踪观察期4年； 卒中和胆固醇专家讲座第28页结果：CholesterolReductionandStrokeOccurrence:AnOverviewofRandomizedClinicalTrialsMascioRD,MarchioliR,TognoniG.CerebrovascDis;10:85-92.-荟萃分析41项研究； -参加人数80.000-平均追踪观察期4年； 卒中和胆固醇专家讲座第29页结果：CholesterolReductionandStrokeOccurrence:AnOverviewofRandomizedClinicalTrialsMascioRD,MarchioliR,TognoniG.CerebrovascDis;10:85-92.-回归分析显示，胆固醇降低程度与脑卒中降低机率相关，而且在胆固醇降低超出9%时，可降低总脑卒中发生率。 -对不一样治疗亚组进行分析时，仅在他汀类药品组中观察到脑卒中发生率显著降低，这是因为与饮食和其它疗效相对较差“传统”药品相比，他汀类药品有更佳降血清胆固醇水平效果。

卒中和胆固醇专家讲座第30页结果：CholesterolReductionandStrokeOccurrence:AnOverviewofRandomizedClinicalTrialsMascioRD,MarchioliR,TognoniG.CerebrovascDis;10:85-92.-荟萃分析发觉，只在冠心病二级预防试验中才有必定脑卒中发生率降低，这是因为二级预防与一级预防试验相比，胆固醇降低百分率较高(18%对15.5%)、追踪观察期较长，足以使心肌梗死危险性降低，甚至可从降低心源性栓塞发生益处中，取得预防脑卒中。

卒中和胆固醇专家讲座第31页结论：CholesterolReductionandStrokeOccurrence:AnOverviewofRandomizedClinicalTrialsMascioRD,MarchioliR,TognoniG.CerebrovascDis;10:85-92. 荟萃分析结果显示：降低血清总胆固醇能够降低脑卒中发生率。本文包括到临床研究主要是评价降低胆固醇与冠心病之间关系，参加研究者多为中年(一级预防)、或有心肌梗死或心绞痛病史(二级预防)患者。所以，本文结论是否能扩展到年纪较大非冠心病患者，这一问题并不十分清楚。在脑卒中高危人群中是否也能产生这种效果尚需深入研究。卒中和胆固醇专家讲座第32页控制血压和脑卒中发生率：舒张压降低6mmHg单纯收缩性高血压患者抗高血压药品治疗降低老年人血压脑卒中发生率40%脑卒中发生率36%脑卒中发生率47%-ClinExpHpertens[A]1989;AII:807-823-JAMA.1991;265:3255-3264卒中和胆固醇专家讲座第33页调脂药对于脑卒中预防有效性：LDL降低从23%至42%

脑卒中发生率36%脑卒中发生率47%对16个使用他丁类药品并有脑卒中预后数据试验荟萃分析JAMA.1997;278:313-321卒中和胆固醇专家讲座第34页4S研究中对中风影响 抚慰剂 辛伐他丁中风 非栓塞性 33 16 栓塞性 16 13 出血性 2 0

未分类 13 15 与介入相关 10 3TIA 29 19任何脑血管事件 95 61 (4.3%) (2.7%)

卒中和胆固醇专家讲座第35页IschaemicStroke

IschaemicStrokeReductioninStatinTrialsPrimaryPreventionPlaceboTreated ReductionWOSCOPE 51 46 10%SecondaryPrevention CARE 78 54 30%4S 98 70 31%卒中和胆固醇专家讲座第3