2026年医疗保障计划

2026年医疗保障计划一、指导思想与总体目标1.1指导思想坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实国家关于深化医疗保障制度改革的决策部署。按照“保基本、强基层、建机制、重创新”的要求，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。通过制度创新、机制转换、系统协同和治理升级，着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题，确保全体参保人员获得更加公平、更可持续、更高效的医疗保障服务，为健康中国建设提供有力支撑。1.2总体目标到2026年底，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。具体实现以下量化指标：参保覆盖率：基本医疗保险参保率稳定在95%以上，重点人群实现应保尽保。待遇保障水平：职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例分别保持在80%和70%左右。支付方式改革：按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费覆盖所有统筹地区，二级及以上定点医疗机构覆盖率100%。基金运行绩效：基本医疗保险基金（含生育保险）当期收支结余率控制在合理区间，累计结余可支付月数保持在6-9个月。经办服务效能：跨省异地就医直接结算率提升至85%以上，医保政务服务事项线上可办率达到100%。监管智能化：智能监控覆盖所有定点医药机构，审核准确率达到98%以上。二、基本原则2.1坚持人民至上，保障公平坚持把维护人民生命安全和身体健康放在首位，着力解决群众看病就医的后顾之忧。强化制度公平性，逐步缩小待遇差距，推动基本医疗保险待遇清单制度落实，确保参保人员享有公平统一的医疗保障制度。2.2坚持保障基本，适度普惠科学确定筹资水平和待遇标准，既要尽力而为，保障参保人的基本医疗需求，又要量力而行，确保基金可持续。坚持“保基本”的定位，重点保障符合规定的住院和门诊医疗费用，逐步提高门诊待遇保障水平。2.3坚持稳健持续，防范风险强化基金预算管理和风险预警，建立中长期精算模型。均衡个人、单位和政府筹资责任，建立健全与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资动态调整机制。坚决守住不发生系统性基金风险的底线。2.4坚持治理创新，提质增效推进医保治理创新，发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用。引入第三方力量参与经办和监管，提高医保管理服务效能。利用大数据、人工智能等技术手段，提升医保精细化、智能化管理水平。2.5坚持系统集成，协同高效加强医保、医疗、医药“三医”联动改革，促进医保政策与医疗服务价格、药品耗材集中采购、人事薪酬等政策协同发力。统筹推进多层次医疗保障体系建设，发挥各项保障制度的叠加效应。三、主要任务与工作重点3.1完善多层次医疗保障制度体系3.1.1巩固完善基本医疗保险制度职工基本医疗保险：完善统账结合的职工医保制度，探索灵活就业人员参加职工医保的便利化措施。规范失业人员、农民工等特殊群体参保缴费政策。城乡居民基本医疗保险：巩固居民医保住院待遇水平，稳步提高门诊保障水平。完善居民医保门诊统筹机制，逐步降低起付线、提高封顶线。生育保险与职工医保合并实施：进一步完善两项保险合并实施的政策，确保生育保险待遇按时足额支付，做好生育医疗费用和生育津贴的精细化管理。3.1.2健全重特大疾病医疗保险和救助制度健全大病保险制度：完善居民医保大病保险保障机制，提高重特大疾病保障水平。探索取消大病保险封顶线，进一步减轻高额医疗费用患者负担。强化医疗救助托底保障：建立健全救助对象及时精准识别机制，落实分类资助参保政策。合理确定救助标准和年度救助限额，完善救助费用直接结算机制。探索建立因病致贫返贫双重预警机制：依托医保信息系统，对高额医疗费用支出家庭进行动态监测，及时将符合条件的困难群众纳入救助范围。3.1.3鼓励发展商业健康保险规范惠民保发展：引导商业保险机构开发与基本医保相衔接的普惠型商业健康保险产品（惠民保），重点解决基本医保范围外的自费费用保障问题。支持产品创新：鼓励保险公司创新产品形态，丰富健康管理服务，满足多元化、个性化的健康保障需求。3.2深化医保支付方式改革3.2.1全面推进DRG/DIP付费改革扩大覆盖范围：在所有统筹地区全面启动DRG/DIP付费方式改革，实现统筹地区、定点医疗机构、病种分组、医保基金四个全覆盖。完善技术标准：严格执行国家统一的DRG/DIP技术规范和分组方案，建立本地化病种分组、权重和费率调整机制。健全配套政策：完善与DRG/DIP付费相适应的医疗机构绩效考核办法、医疗服务行为监管机制和协商谈判机制。3.2.2完善多元复合式支付体系门诊付费改革：针对门诊医疗服务特点，探索按人头付费与按项目付费相结合的复合支付方式，引导基层医疗机构规范诊疗行为。紧密型医共体付费：对紧密型县域医共体实行“总额预算、结余留用、超支分担”的医保支付政策，激发医共体主动控费、节约成本的内生动力。中医医疗服务支付：完善符合中医药特点的医保支付政策，支持中医药传承创新发展，优先将中医特色病种纳入按病种付费范围。3.3健全筹资与待遇调整机制3.3.1完善筹资分担和调整机制建立动态调整机制：建立与职工平均工资或居民可支配收入挂钩的筹资机制，合理确定缴费基数上下限和费率。均衡筹资结构：逐步提高居民医保财政补助标准，探索建立居民医保个人缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相适应的动态增长机制。优化缴费年限政策：完善职工医保缴费年限累计计算规则，探索推进职工医保和居民医保参保关系的转移接续和待遇衔接。3.3.2规范待遇保障政策落实待遇清单制度：严格执行国家医疗保障待遇清单制度，严禁地方出台超出清单授权范围的待遇政策。完善门诊共济保障：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，将更多门诊费用纳入医保报销范围，实现由个人积累式保障向互助共济式保障转变。统一医保目录：严格执行国家统一的《药品目录》和《医疗服务项目目录》，规范乙类药品和个人自付比例，各地不得自行制定目录或用变通方法增加目录内支付范围。3.4加强医保基金监督管理3.4.1完善基金监管制度体系建立健全监督检查制度：推行“双随机、一公开”监管机制，建立日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度。建立信用管理制度：建立定点医药机构、参保人员、医保医师（药师）等信用评价体系，实施分级分类管理，依法依规实施守信激励和失信惩戒。完善社会监督制度：聘请社会监督员参与医保监管，畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，定期曝光典型案例。3.4.2提升智能监管能力升级智能监控系统：建设全国统一、高效、兼容、便捷、安全的智能监管子系统。运用大数据、人工智能等技术，实现对医保基金使用全流程、全场景的动态监控。完善知识库和规则库：建立全国统一的医保监管规则库和医学知识库，提高智能审核的精准度和效率。强化事前事中监管：将智能监管延伸至医疗机构事前提醒和事中干预环节，从源头减少违规行为发生。3.4.3加大打击欺诈骗保力度聚焦重点领域：针对诱导住院、虚假诊疗、串换药品、分解收费、挂床住院等欺诈骗保行为，开展专项整治行动。加强部门联动：建立健全医保、公安、卫健、市场监管、药监等部门联席会议制度和线索移送机制，形成监管合力。依法依规惩处：对查实的欺诈骗保行为，依法依规从严从重处理，涉嫌犯罪的坚决移送司法机关。3.5深化药品和医用耗材集中带量采购改革3.5.1扩大集采覆盖范围常态化开展集采：全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购中选结果，积极参与省际联盟集采。聚焦重点品种：重点将临床用量大、采购金额高、竞争充分的药品和高值医用耗材纳入集采范围，力争“十四五”末实现500种药品集采。落实结余留用政策：完善医疗机构结余留用资金考核办法，激励医疗机构和医务人员优先使用中选产品。3.5.2强化集采落地执行确保供应稳定：建立中选产品供应监测和短缺预警机制，压实企业供应保障责任，确保临床用药需求。加强价格监测：监测中选产品和非中选产品价格变化，防范价格异常波动和垄断行为。完善支付政策：对医保目录内的集中带量采购药品和医用耗材，按规定纳入医保支付范围，医保基金按规定按时结算货款。3.6提升医保公共管理服务效能3.6.1优化医保经办服务推进标准化建设：全面落实全国统一的医保经办政务服务事项清单和操作规范，实现无差别受理、同标准办理。简化办事流程：大力减环节、减材料、减时限，推行证明事项告知承诺制，取消不必要的证明和盖章。推进“一窗通办”：优化经办大厅服务，设立综合窗口，实现医保业务“一窗受理、一站办结”。3.6.2推进医保数字化转型完善全国统一的医保信息平台：深化平台应用，实现全国医保数据互联互通和业务协同。推广医保电子凭证：实现医保电子凭证全场景应用，覆盖所有定点医药机构和医保经办业务，支持“刷脸就医”、“无卡结算”。推进“互联网+医保”服务：拓展线上服务渠道，依托APP、微信公众号、国家医保服务平台等，实现参保登记、信息查询、异地就医备案等高频业务“掌上办”、“网上办”。3.6.3完善异地就医直接结算扩大直接结算范围：实现异地就医住院费用直接结算全覆盖，逐步将门诊费用纳入直接结算范围。简化备案手续：推行异地就医备案“承诺制”、“即时办”、“网上办”，探索取消异地就医备案。加强就医地管理：落实就医地在异地就医直接结算中的管理责任，加强医疗服务行为监管和医疗费用审核。四、实施步骤与进度安排4.1第一阶段：筹备部署与政策完善（2026年1月-3月）制定实施方案：各统筹地区根据本计划总体要求，结合本地实际，制定具体的实施方案和配套政策文件。开展基线调查：对当前医保基金运行情况、支付方式改革进展、信息化建设水平等进行全面摸底评估。动员培训：召开全市（县）医疗保障工作动员部署会议，对医保行政、经办、医疗机构相关人员进行政策解读和业务培训。4.2第二阶段：全面实施与重点突破（2026年4月-9月）落实制度改革：全面落地执行职工医保门诊共济保障机制、待遇清单制度、个人账户管理办法等核心政策。推进支付改革：完成DRG/DIP付费模拟运行，切换至实际付费；开展智能监控子系统上线运行。开展专项治理：组织开展打击欺诈骗保专项整治行动和医药价格专项检查。优化经办服务：完成经办大厅标准化改造，上线“互联网+医保”服务新功能。4.3第三阶段：评估验收与总结提升（2026年10月-12月）开展中期评估：对照年度目标任务，对各项工作进展情况进行量化评估，查找存在的问题和短板。整改落实：针对评估发现的问题，制定整改措施，明确整改时限和责任人，确保问题整改到位。总结经验：总结提炼2026年医疗保障工作中的典型经验和创新做法，形成可复制、可推广的案例。考核评价：对各级医保部门、定点医疗机构年度工作完成情况进行综合考核评价，落实奖惩措施。五、保障措施5.1组织保障加强党的领导：各级党委和政府要把医疗保障工作纳入重要议事日程，定期听取工作汇报，研究解决重大问题。建立工作机制：建立由政府分管领导牵头的医疗保障工作联席会议制度，统筹协调医保、医疗、医药等部门，形成工作合力。压实工作责任：明确各级政府及相关部门在医疗保障工作中的职责分工，将主要任务指标分解落实到具体单位和个人，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。5.2制度保障完善法规体系：依据国家《医疗保障法》及相关法律法规，结合地方实际，制定或修订配套的规范性文件，确保各项工作有法可依、有章可循。健全协商机制：建立医保经办机构与定点医疗机构之间的协商谈判机制，定期就支付政策、考核指标、服务质量等进行沟通协商。建立风险预警机制：建立医保基金运行分析和风险预警制度，定期分析基金收支情况，及时研判风险，制定应对预案。5.3信息与技术保障强化数据治理：加强医保数据标准化、规范化管理，提高数据质量，支撑科学决策和精细化管理。保障系统安全：严格落实网络安全和数据安全责任，建立健全安全防护体系，确保医保信息系统和参保人员信息安全。深化数据应用：推动医保数据与医疗、健康、社保等数据共享共用，开展大数据分析应用，为政策制定、基金监管、服务优化提供数据支持。5.4队伍保障加强队伍建设：充实医保行政、经办和监管力量，优化人员结构，打造一支专业化、高素质的医保干部队伍。提升业务能力：建立常态化培训机制，通过举办培训班、业务竞赛、挂职锻炼等方式，提升医保工作人员的政策水平和业务能力。强化作风建设：加强党风廉政建设和行风建设，树立医保系统为民、务实、清廉的良好形象。5.5资金保障加大财政投入：各级财政要按规定足额安排对居民医保的医疗救助补助资金，确保医疗保障事业发展的资金需求。规范基金管理：严格执行“收支两条线”管理规定，加强基金财务管理和会计核算，确保基金安全完整。强化预算执行：加强基金预算执行管理，提高预算执行的严肃性和规范性，确保基金收支平衡。六、监督考核与评估6.1建立健全考核评价体系制定考核指标：建立涵盖参保扩面、基金运行、待遇保障、支付改革、基金监管、经办服务等维度的综合考核指标体系。量化考核标准：细化各项考核指标的评价标准和评分办法，确保考核结果客观、公正、准确。明确考核主体：由上级医保部门会同财政、卫健等部门对下级政府和定点医疗机构进行考核。6.2强化考核结果运用挂钩财政补助