(2024年版)肺结节诊治中国专家共识

2024年版肺结节诊治中国专家共识一、前言近年来，随着低剂量螺旋CT（LDCT）在健康体检及肺癌筛查中的广泛应用，肺结节的检出率显著升高，国内健康人群体检中肺结节检出率可达30%~50%。肺结节的早期识别、良恶性评估及规范化诊治对改善患者预后、降低肺癌死亡率至关重要。为适应临床实践需求，结合国内外最新研究证据及国内临床实际情况，中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会等多学科专家共同修订本共识，旨在为临床医师提供肺结节诊治的规范化指导，推动肺结节管理的同质化、精准化。二、肺结节的定义与分类（一）定义肺结节是指肺内直径≤30mm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。直径>30mm的病灶称为肺肿块，多为恶性病变，不在本共识讨论范围内。（二）分类按大小分类：①微小结节：直径<5mm；②小结节：直径5~10mm；③肺结节：直径10~30mm。结节越大，恶性概率越高。按密度分类：①实性肺结节：病灶完全遮盖肺实质，密度均匀；②部分实性肺结节：病灶既包含磨玻璃密度成分（非完全遮盖肺实质）又包含实性密度成分，恶性概率在三类结节中最高；③纯磨玻璃结节（pGGN）：病灶呈云雾状密度增高影，不遮盖肺实质血管和支气管纹理，可分为一过性和持续性，持续性pGGN恶性可能性更高。按病因分类：良性结节包括感染性结节（细菌、真菌、结核分枝杆菌等）、炎性结节、错构瘤、肉芽肿、肺淋巴结等；恶性结节主要为原发性肺癌（腺癌最常见，其次为鳞状细胞癌、小细胞肺癌）及转移性肺癌。三、流行病学与危险因素（一）流行病学国内多中心研究显示，LDCT肺癌筛查人群中肺结节检出率为20%~40%，其中恶性结节占比约为3%~10%。随着年龄增长，肺结节的检出率及恶性比例逐渐升高，40岁以上人群为肺结节及肺癌的高发群体。男性与女性肺结节检出率无显著差异，但男性恶性结节比例略高于女性。（二）危险因素吸烟及被动吸烟：吸烟是肺结节恶变的首要危险因素，吸烟量>20包/年者，恶性结节风险是不吸烟者的2~4倍；被动吸烟者恶性风险亦显著升高。环境与职业暴露：长期暴露于空气污染（如PM2.5、工业废气）、烹饪油烟，以及职业接触石棉、氡、砷、铬、镍等致癌物，可增加肺结节恶变概率。肺部基础疾病：既往患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化、肺结核、支气管扩张等肺部疾病者，肺结节恶变风险升高。肿瘤家族史：一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）患有肺癌者，个体肺结节恶变风险显著增加，尤其是家族中有多个肺癌患者或发病年龄较早（<60岁）者。其他因素：肥胖、糖尿病、长期使用免疫抑制剂等也可能与肺结节恶变存在关联。四、肺结节的诊断方法（一）影像学诊断低剂量螺旋CT（LDCT）：为肺结节筛查及诊断的首选方法，辐射剂量仅为常规CT的1/5~1/3，可清晰显示直径≥2mm的结节，对磨玻璃结节的检出优势显著。LDCT用于肺癌筛查可降低肺癌死亡率约20%。薄层CT与三维重建：对直径<10mm的结节，建议行薄层CT（层厚≤1mm）扫描及多平面重建、容积重建，可更清晰显示结节的形态、边缘、内部结构及与周围组织的关系，提高良恶性鉴别准确率。增强CT：适用于实性或部分实性结节的良恶性鉴别，恶性结节通常呈不均匀强化，良性结节（如炎性结节）多为均匀强化，结核结节可呈环形强化。增强CT还可评估结节与血管、支气管的关系，为手术方案制定提供依据。PET-CT：对直径>8mm的实性结节，PET-CT可通过代谢活性评估良恶性，SUV（标准摄取值）>2.5时恶性可能性高，但对磨玻璃结节及<8mm的结节诊断价值有限。PET-CT还可用于判断有无远处转移，为分期提供依据。（二）生物标志物检测血清肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等联合检测，可辅助肺结节良恶性鉴别，但单独检测特异性较低，需结合影像学结果判断。液体活检：包括循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、微小RNA（miRNA）等，可在肿瘤早期检测到异常，对肺结节的恶性风险评估具有潜在价值，目前多用于科研及临床探索阶段，尚未广泛应用于常规诊断。（三）病理诊断病理诊断是肺结节良恶性鉴别的“金标准”，常用方法包括：支气管镜检查：适用于中央型肺结节（位于肺门区、大气道旁），可通过白光支气管镜、荧光支气管镜、超声支气管镜（EBUS-TBNA）等技术获取组织或细胞标本，诊断阳性率为30%~70%，EBUS-TBNA可提高纵隔及肺门淋巴结转移的诊断准确率。经皮肺穿刺活检术（PTNB）：适用于外周型肺结节，在CT引导下进行，诊断阳性率为70%~90%，并发症主要为气胸（发生率10%~30%）、咯血（发生率5%~15%），多为轻度，可自行缓解。外科活检：包括胸腔镜下楔形切除术、肺段切除术等，多用于高度怀疑恶性但经上述方法无法明确诊断的结节，兼具诊断与治疗价值。五、肺结节的良恶性评估（一）临床特征评估年龄：<40岁人群肺结节恶性概率<5%，40~60岁人群为15%~30%，>60岁人群可达50%以上。症状与体征：多数肺结节患者无明显症状，若出现咳嗽、咯血、胸痛、声音嘶哑等症状，或伴有杵状指、锁骨上淋巴结肿大，恶性可能性显著升高。危险因素：存在吸烟、职业暴露、肺癌家族史等危险因素者，恶性概率升高。（二）影像学特征评估结节大小：直径<5mm的结节恶性概率<1%，5~10mm为5%~10%，10~20mm为10%~30%，20~30mm为30%~70%。结节密度：部分实性结节恶性概率最高（约60%~70%），其次为实性结节（约20%~30%），纯磨玻璃结节最低（约10%~20%），但持续性pGGN恶变风险随时间升高。形态与边缘：恶性结节多表现为分叶征、毛刺征（尤其是短毛刺）、胸膜牵拉征、血管集束征；良性结节多为圆形或类圆形，边缘光滑、清晰，部分炎性结节可呈不规则形但边缘模糊。内部结构：恶性结节可出现空泡征、细支气管充气征，实性结节内出现钙化多为良性（如错构瘤、结核），但偏心性钙化需警惕恶性；磨玻璃结节内出现实性成分提示恶变可能性增加。随访变化：结节在随访中逐渐增大、密度增高，尤其是磨玻璃结节出现实性成分，或实性结节体积倍增时间为30~400天（符合肺癌生长规律），提示恶性；若结节在抗感染治疗后缩小或消失，多为炎性结节。（三）模型与评分系统评估ACCP模型：结合年龄、吸烟史、结节大小、毛刺征、位置（上叶）5个因素，将肺结节恶性风险分为低危（<5%）、中危（5%~65%）、高危（>65%），指导后续诊疗方案。中国肺结节恶性风险预测模型：基于国内人群数据，纳入年龄、吸烟史、肺癌家族史、结节大小、密度、形态、边缘7个因素，预测准确率更高，适合国内临床应用。六、肺结节的治疗策略（一）良性结节处理感染性结节：细菌感染所致结节予经验性抗生素治疗（如左氧氟沙星、莫西沙星等），治疗后2~4周复查CT；结核分枝杆菌感染予规范抗结核治疗，疗程6~9个月；真菌感染者根据真菌类型选择抗真菌药物（如伊曲康唑、伏立康唑等）。良性非感染性结节：如错构瘤、肉芽肿等，若结节较小、无临床症状，定期随访即可；若结节较大或产生压迫症状，可考虑手术切除。（二）恶性可能性低的结节（恶性概率<5%）以密切随访为主，根据结节大小、密度制定随访方案：直径<5mm的实性或磨玻璃结节：每年复查LDCT，连续随访3年，若无变化可延长随访间隔至2~3年。直径5~10mm的实性结节：3~6个月复查LDCT，若结节无增大，后续每年复查1次；磨玻璃结节6~12个月复查LDCT，连续随访5年。（三）恶性可能性中的结节（恶性概率5%~65%）随访观察：对于不能耐受有创检查或手术的患者，可每3个月复查LDCT，若结节增大或密度增高，及时行进一步检查。有创检查明确诊断：根据结节位置选择支气管镜或经皮肺穿刺活检，明确病理后制定治疗方案。（四）恶性可能性高的结节（恶性概率>65%）手术治疗：为首选治疗方法，原则为完整切除结节并最大限度保留正常肺组织。手术方式：胸腔镜下肺楔形切除术、肺段切除术为常用术式，适用于早期肺癌（T1a-T1bN0M0）；对于直径>2cm的结节或伴有高危因素者，可考虑肺叶切除术。机器人辅助胸腔镜手术具有精准度高、创伤小、恢复快等优势，逐渐成为主流术式。淋巴结清扫：常规行系统性纵隔淋巴结清扫或采样，以明确分期，指导后续辅助治疗。消融治疗：适用于不能耐受手术的早期肺癌患者，或作为手术的补充治疗。常用方法包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA），局部控制率可达90%以上，并发症发生率低。辅助治疗：对于术后病理证实为Ⅱ期及以上肺癌患者，或存在高危因素（如脉管侵犯、胸膜侵犯、低分化等）的Ⅰ期患者，可予辅助化疗、靶向治疗或免疫治疗，以降低复发转移风险。对于晚期肺癌患者，根据基因检测结果选择靶向治疗（如EGFR、ALK、ROS1等基因突变），或免疫治疗联合化疗。七、肺结节的随访管理（一）随访方案制定结节类型结节大小首次随访时间后续随访方案实性结节<5mm12个月每年复查1次，连续3年无变化可延长随访间隔实性结节5~10mm3~6个月若无增大，每年复查1次，连续随访5年部分实性结节任意大小3个月若实性成分增大或出现新的实性成分，及时行有创检查或手术；若无变化，每6个月复查1次，连续随访5年纯磨玻璃结节<5mm12个月每年复查1次，连续随访5年纯磨玻璃结节5~30mm6~12个月若无变化，每年复查1次，连续随访5年（二）随访注意事项戒烟与避免暴露：所有肺结节患者均需严格戒烟，避免被动吸烟及空气污染、职业致癌物暴露。健康生活方式：均衡饮食，适当运动，控制体重，避免熬夜及过度劳累，增强机体免疫力。合并疾病管理：积极治疗COPD、糖尿病等基础疾病，降低肺结节恶变风险。多学科协作（MDT）：对于随访中出现变化的结节或诊断困难的结节，建议由呼吸内科、胸外科、放射科、病理科等多学科团队共同评估，制定个性化诊疗方案。八、特殊人群的肺结节诊治（一）青少年肺结节青少年肺结节多为良性（感染性或炎性结节），恶性概率<1%。诊治原则：①若结节<10mm、无临床症状，定期随访即可，每6~12个月复查CT；②若结节>10mm或伴有发热、咳嗽等感染症状，予抗感染治疗后复查，若结节无缩小或增大，可行有创检查明确诊断；③尽量避免不必要的有创检查或手术，减少对生长发育的影响。（二）孕妇肺结节孕妇应尽量避免CT检查，若因病情需要，可选择胸部超声（对实性结节有一定诊断价值）或磁共振成像（MRI，对肺结节诊断价值有限）。诊治原则：①无症状的小结节，待产后再行LDCT检查；②高度怀疑恶性的结节，需由多学科团队评估，权衡治疗对孕妇及胎儿的影响，必要时在妊娠中晚期行手术治疗，尽量避免放疗、化疗等致畸性治疗。（三）老年肺结节患者（≥75岁）老年患者合并基础疾病多，手术耐受性差，诊治需权衡获益与风险：①恶性概率低的结节，优先选择随访观察；②恶性可能性高的结节，若患者身体状况良好、能耐受手术，可行胸腔镜下微创手术；③不能耐受手术者，可选择消融治疗、放疗或靶向治疗（若有驱动基因突变）；④对于预期生存期<1年的患者，以对症支持治疗为主，避免过度诊疗。（四）合并基础疾病的肺结节患者合并COPD、肺纤维化的患者，肺结节恶变风险升高，且手术耐受性差。诊治原则：①术前充分评估肺功能，若FEV1/FVC<70%或FEV1<80%预计值，需行心肺运动试验评估手术风险；②优先选择肺段切除术或楔形切除术，最大限度保留肺功能；③术后加强呼吸康复训练，预防肺部感