传出神经系统药理教案

第5章传出神经系统药理概论教学目的：1、掌握乙酰胆碱、去甲肾上腺素等传出神经系统递质的合成、贮存、释放、消除过程。2、掌握传出神经系统受体的分类、分布及激动时产生的效应。3、掌握传出神经系统药物的分类。4、了解传出神经的分类。教学时间：1学时传出神经系统包括：自主神经系统：交感神经副交感神经运动神经一、传出神经系统的递质和受体递质（Transmitter）

去甲肾上腺素

合成、储存、释放及作用消失

乙酰胆碱合成、储存、释放及作用消失受体（Receptor）乙酰胆碱受体：毒蕈碱型胆碱受体——M受体：M1、M2、M3、M4、M5受体烟碱型胆碱受体——N受体：N1（NN）、N2（NM）受体肾上腺素受体：α受体——α1受体、α2受体β受体——β1受体、β2受体、β3受体二、传出神经系统按递质的分类胆碱能神经包括：1、交感神经及副交感神经的节前纤维2、副交感神经的节后纤维3、支配汗腺、骨骼肌血管的交感神经节后纤维4、运动神经去甲肾上腺素能神经包括：交感神经节后纤维三、传出神经系统的生理功能见下表四、传出神经系统药物的基本作用1、直接作用于受体：激动药(agonist)拮抗药(antagonist)2、影响递质a.影响递质释放b.影响递质的转运及贮存c.影响递质的转化五、传出神经系统药物的分类第六章胆碱受体激动药和作用于胆碱酯酶药教学目的：1、熟悉乙酰胆碱的药理作用及作用机制。2、掌握毛果芸香碱的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应。3、掌握新斯的明的药理作用，用途和不良反应；了解其他抗胆碱酯酶药的作用特点。4、了解胆碱酯酶水解Ach的机制，了解有机磷酸酯类的基本化学结构，体内过程和中毒途径，熟悉有机磷酸酯类的中毒原理和症状。掌握有机磷酸酯类中毒的解救措施及胆碱酯酶复活药的作用原理。5、熟悉毒扁豆碱的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应。教学时间：2.5学时第一节M，N胆碱受体激动药一、乙酰胆碱（Acetylcholine，Ach）药理作用1、心血管系统2、胃肠道3、泌尿道4、腺体及其他二、其他胆碱酯类：卡巴胆碱、醋甲胆碱、贝胆碱本类药物既用于节后胆碱能神经支配的效应器内的M胆碱受体，也作用于神经节和骨骼肌的N胆碱受体。二、Ｍ胆碱受体激动药毛果芸香碱（Pilocarpine）药理作用：激动M受体1、眼：A、缩瞳B、降低眼内压C、调节痉挛（调节近视）2、腺体：使汗腺、唾液腺分泌明显增加临床应用1、青光眼：闭角型及开角型青光眼。数分钟起效，作用持续4-8小时2、虹膜炎：与扩瞳药交替使用不良反应：过量致M效应，用阿托品对抗图6-1M胆碱受体激动药和阻断药对眼的作用

上：胆碱受体阻断药的作用下：胆碱受体激动药的作用，箭头表示房水流通及睫状肌收缩或松弛的方向毒蕈碱（muscarine）：存在于某些野生蕈中(主要是丝盖伞菌属及杯伞菌属)。中毒时表现强烈的Ｍ样症状，可用阿托品治疗。三、Ｎ胆碱受体激动药烟碱（nicotine）：可激动N1、N2受体，作用广泛、复杂，无使用价值第2节抗胆碱酯酶药及胆碱酯酶复活药一、胆碱酯酶（cholinesterase，ChE）乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase,AChE)假性胆碱酯酶(pseudocholinesterase)胆碱酯酶水解乙酰胆碱的过程：二、抗胆碱酯酶药（一）易逆性抗胆碱酯酶药新斯的明（neostigmine）药理作用——抑制AchE活性1、兴奋胃肠道，作用明显2、骨骼肌神经肌接头兴奋骨骼肌.新斯的明还能直接激动神经肌接头（N2受体）3、其他：对腺体、心血管系统作用较弱体内过程：新斯的明口服吸收很差，不能透过血脑屏障，T1/2约1-2小时，注射给药作用持续2～４小时临床应用1、重症肌无力。可改善肌无力，控制症状2、腹气胀和尿潴留3、阵发性室上性心动过速4、非除极化型肌松药（如筒箭毒碱）过量解救不良反应恶心、呕吐、腹痛、腹泻——Ｍ样症状过量使用可致“胆碱能危象”，使肌无力加重禁用于机械性肠梗阻、尿路梗塞、哮喘患者毒扁豆碱（physostigmine）脂溶性高,易透过血脑屏障,中枢作用明显,毒性较大.外周作用与新斯的明相似.外用滴眼可降低眼内压，治疗青光眼作用强而持久，刺激性大。吡啶斯的明：用于重症肌无力，作用较新斯的明弱但维持时间长，适合于晚间给药。依酚氯铵：起效快，维持时间短，用于诊断重症肌无力安贝氯铵（酶抑宁）：用于重症肌无力加兰他敏（galanthamine）：用于重症肌无力及小儿麻痹症后遗症治疗他克林（tacrine）：中枢作用显著，主要用于Alzheimer’sdisease（AD）的治疗（二）难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸酯类（organophosphate）：敌百虫、乐果、敌敌畏、对硫磷、内吸磷、沙林(sarin)、梭曼(soman)、塔崩(tabun)中毒机理：毒物与AchE难逆性结合，以后老化中毒表现1、急性中毒Ｍ、Ｎ1受体激动：口吐白沫、呼吸困难、大汗淋漓、大小便失禁、心律失常、BP¯(2)N2受体激动:肌束抽搐、震颤、肌无力(3)CNS:先兴奋，如不安、惊厥；后抑制，如意识模糊、共济失调、昏迷、呼吸麻痹，最终死亡急性中毒的治疗1、迅速清除毒物2、尽快使用阿托品（应连续用药至阿托品化）、尽快使用胆碱酯酶复活药（三）胆碱酯酶复活药碘解磷定（派姆，PAM）解毒机理临床应用对多数有机磷中毒有效，对乐果中毒无效。为避免AchE老化，应及早使用氯解磷定（PAM-Cl）给药方便（可肌注、静注），不良反应小第八章胆碱受体阻断药教学目的：1、掌握阿托品的作用、用途、不良反应及毒性，熟悉山莨菪碱、东莨菪碱的作用特点。2、熟悉阿托品合成代用品的作用特点和用途、两类骨骼肌松弛药的作用特点、机理、用途和不良反应。教学时间：2.5学时第一节阿托品和阿托品类生物碱阿托品来源于颠茄、曼佗罗、莨菪等植物东莨菪碱来源于洋金花等植物山莨菪碱来源于唐古特莨菪等植物阿托品（atropine）药理作用：阻断M受体1、腺体明显抑制汗腺、唾液腺，也抑制支气管腺分泌2、眼扩瞳、眼内压升高、调节麻痹3、平滑肌松弛胃肠道、尿道、膀胱平滑肌,对痉挛状态下的平滑肌解痉作用好，对胆道、输尿管、支气管平滑肌作用弱4、心脏心率：小剂量(0.5mg)使用略减慢,较大剂量(2mg)使用时明显增加房室传导:较大剂量时明显抑制5、血管与血压：大剂量时能舒张小血管，改善微循环,此作用与Ｍ受体阻断无关6、CNS：较大剂量可引起兴奋体内过程口服易吸收，分布广，能透过血脑屏障，T1/2为4小时，作用持续3～4h临床应用1、解除平滑肌痉挛如各种内脏绞痛，尿频、尿急等刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛应与度冷丁合用2、抑制腺体分泌用于全身麻醉前给药，严重盗汗及流涎症3、眼科：a、虹膜睫状体炎；b、验光配镜4、缓慢型心律失常迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞；急性心梗早期出现的房室阻滞、心动过缓等5、抗休克感染中毒性休克6、解救有机磷酸酯类中毒7、毒蕈或毛果芸香碱等药物中毒不良反应一般剂量下：口干、便秘、乏汗、视力模糊、心率加快、皮肤潮红等；剂量加大，则出现中枢中毒症状，最终由兴奋转为抑制，出现呼吸麻痹，死亡禁忌症：青光眼，前列腺肥大患者山莨菪碱（anisodamine），又称654-2对心血管系统（尤其是扩张小血管）及胃肠道、泌尿系统作用明显，对中枢、眼、腺体作用弱。临床主要用于感染性休克、内脏平滑肌绞痛等,毒性较低,禁忌症同阿托品。东莨菪碱（scopolamine）主要特点是对中枢有明显的抑制作用，外周作用与阿托品相似，可用于全身麻醉前给药、晕动病、严重呕吐、帕金森病等，毒性较大。禁忌症同阿托品第2节阿托品的合成代用品后马托品、托吡卡胺、尤卡托品扩瞳、调节麻痹作用弱于阿托品，但作用维持时间明显短于阿托品，适用于一般的眼科检查溴丙胺太林（普鲁本辛）能抑制胃肠道平滑肌，减少胃液分泌.可用于消化性溃疡、胃肠道痉挛、呕吐、泌尿道痉挛及遗尿症贝那替秦（胃复康）能缓解胃肠道平滑肌痉挛，减少胃液分泌，还有安定作用。可用于兼有焦虑症的消化性溃疡、胃肠痉挛等M1受体阻断剂——哌仑西平（pirenzepine）抑制胃酸、胃蛋白酶分泌作用显著，用于消化性溃疡的治疗，不良反应小第3节骨骼肌松弛药（一）除极化型肌松药作用机理激动N2受体，产生持久除极化，引起骨骼肌松弛。特点a、肌松前先出现短暂肌束颤动；b、抗胆碱酯酶药不能拮抗其肌松作用琥珀胆碱(suxamethonium)，又称司可林药理作用静注后1min起效,在体内经假性胆碱酯酶水解失去活性，5min内作用消失，肌松作用次序：临床应用用于气管、食道等部位插管检查及短时外科手术，应在静脉麻醉后使用不良反应1、窒息过量时引起，用时需备有呼吸机2、肌束颤动可致肌肉疼痛，眼内压上升3、血钾升高血钾高者禁用（二）非除极化型肌松药作用机理竞争性阻断N2受体特点抗胆碱酯酶药能拮抗其作用筒箭毒碱(d-tubocurarine)因促进组胺释放及阻滞神经节,可致血压下降。肌松作用次序：其他非除极化型肌松药：阿曲库铵、多库铵、米库铵、泮库铵、哌库铵、罗库铵、维库铵等第十章肾上腺素受体激动药(adrenoceptoragonists)教学目的：1、熟悉肾上腺素受体激动药分类及各类代表药。2、掌握去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素的作用、应用及主要不良反应。教学时间：2学时第1节构效关系儿茶酚胺类（catecholamines）第2节α受体激动药一、去甲肾上腺素（noradrenaline，NA）体内过程口服不能吸收，皮下及肌注易引起组织坏死，只能静脉滴注。停止滴注作用迅速消除。去甲肾上腺素作用消除有两种方式：1、重吸收（摄取-1）2、被COMT（儿茶酚胺氧位甲基转移酶）及MAO（单胺氧化酶）分解破坏药理作用强烈激动α受体，β1受体激动作用较弱1、血管：皮肤、粘膜、内脏等血管收缩，外周阻力↑(激动α受体)2、心脏：离体实验时，心缩力↑，心率↑(激动β1受体)整体实验时,心率↓3、血压：收缩压、舒张压、平均动脉压均­临床应用1、休克，只宜短期应用2、药物中毒性低血压，如氯丙嗪3、上消化道出血，用本品稀释后口服不良反应1、局部组织缺血坏死2、急性肾功衰。应保持尿液25ml/h禁忌症高血压、动脉硬化、器质性心脏病二、间羟胺（阿拉明）作用弱于去甲肾上腺素，但可肌注，作用较持久，对肾血管收缩作用较弱。可替代去甲肾上腺素用于休克的治疗三、去氧肾上腺素（新福林）及甲氧明激动α受体作用较弱。用于抗休克及防止低血压状态，去氧肾上腺素还可作扩瞳药第3节α、β受体激动药一、肾上腺素（adrenaline，Adr；epinephrine）体内过程可皮下、肌肉注射或静脉滴注。肌肉注射作用维持10～30min，皮下注射可维持1h。其消除过程与去甲肾上腺素相同。药理作用强烈激动α、β1、β2受体1、心脏(β1-R)：心缩力↑,心率↑,传导↑，心输出量↑,心肌耗氧量↑2、血管：骨骼肌血管舒张(β2-R).皮肤、粘膜、内脏等血管收缩(α-R)3、血压：治疗量应用或缓慢静滴时,收缩压上升,舒张压基本不变或略下降；较大剂量应用或静滴过快时,收缩压舒张压均上升4、平滑肌：强烈松弛支气管平滑肌(β2-R)5、代谢：提高代谢,升高血糖,增加耗氧量(α-R,β-R)临床应用1、心脏骤停：用于各种原因所致心脏骤停,对电击所致心脏骤停应加用电除颤器或利多卡因除颤2、过敏性休克：能迅速解除患者的循环和呼吸困难等临床症状——首选药物3、支气管哮喘：用于哮喘急性发作4、与局麻药配伍及局部止血不良反应心悸、烦躁、头痛、血压升高；严重时引起心肌缺血、心律失常、脑出血等；禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病等二、多巴胺（dopamine，DA）体内过程口服无效，可静滴给药。在体内迅速被MAO、COMT代谢失活，维持时间短暂药理作用主要激动β1-R、α-R及DA-R1、心血管：可使心输出量升高。低剂量应用时,肾脏、肠系膜血管舒张(DA-R),高剂量应用时,血管收缩(α-R),血压↑2、肾脏：低剂量应用时可扩张肾血管，使肾小球滤过率增加，同时，多巴胺还有排钠利尿作用临床应用因能增加心输出量，改善微循环，升高血压，故常用于各种休克的治疗。也用于治疗急性肾功衰不良反应剂量过大可致心动过速、心律失常、肾血管收缩等。三、麻黄碱（ephedrine）药理作用口服可吸收。能激动α、β1、β2受体，作用弱而持久。1、心血管：心缩力加强、心输出量增加,血压上升，可维持3～6h。2、松弛支气管平滑肌：作用弱，起效慢3、能兴奋中枢神经系统4、有快速耐受性临床应用1、预防支气管哮喘发作或治疗轻症哮喘2、防治低血压状况，如腰麻引起的低血压3、消除鼻粘膜充血所致的鼻塞4、缓解荨麻疹和血管神经性水肿的皮肤粘膜症状不良反应不安，失眠等第4节β受体激动药一、异丙肾上腺素（isoprenaline，Isp）体内过程可气雾吸入、注射及舌下给药。作用持续时间较肾上腺素略长。药理作用：强烈激动β1、β2受体1、心脏：心缩力↑,心率↑,传导↑，心输出量↑,心肌耗氧量↑（β1–R）2、血管和血压：可舒张血管(β2–R),血压↓3、支气管平滑肌强烈扩张(β2–R)临床应用1、支气管哮喘可舌下或气雾给药2、房室传导阻滞用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞3、心脏骤停心脏过度抑制所致的停跳4、感染性休克适用于中心静脉压高、心输出量低的感染性休克不良反应常见心悸、头晕；剂量大时可致心律失常等。禁用于冠心病、心肌炎、甲亢二、多巴酚丁胺（dobutamine）主要激动β1–R，心缩力↑,但心率变化不大。用于低输出量性休克，心梗后的心衰第九章肾上腺素受体阻断药教学目的：1、熟悉肾上腺受体阻断药的分类及各类代表药。2、掌握酚妥拉明、哌唑嗪、普萘洛尔、美托洛尔的药理作用、作用机制、应用和不良反应。3、熟悉妥拉唑啉、酚苄明、噻吗洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔的特点及应用。教学时间：2学时第1节α肾上腺素受体阻断药本类药物可引起——肾上腺素作用的翻转（一）短效类酚妥拉明(phentolamine)和妥拉唑林(tolazoline)药理作用竞争性阻断α1-R、α2-R1、血管阻断α1-R,使小静脉、小动脉扩张肺循环及外周阻力降低，血压下降2、心脏表现为兴奋，心收缩力↑,心率↑兴奋心脏的原因是:血压下降反射性引起交感神经兴奋;阻断突触前膜的α2-R,促进递质去甲肾上腺素的释放,激动心脏β1-R3、有轻度的拟胆碱作用及组胺样作用体内过程酚妥拉明口服仅吸收20%，作用可维持3～６h,肌肉注射作用可持续30～45min；妥拉唑林常肌注给药临床应用1、外周血管痉挛性疾病,如肢端动脉痉挛2、静滴NA外漏，可局部浸润注射以防止组织坏死3、用于肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断，及其引起的高血压危象或术前准备4、抗休克可增加心输出量,改善肺循环防止肺水肿发生，改善微循环5、其他药物无效的慢性心力衰竭。6、其他：妥拉唑林还可用于新生儿肺动脉高压症；酚妥拉明还可治疗ED不良反应低血压、腹痛、腹泻、呕吐、诱发消化性溃疡，静脉给药过快也可引起心动过速、心律失常、心绞痛等。（二）长效类酚苄明非竞争性阻断α1-R、α2-R；本药起效慢、作用强、维持时间长，可口服或静注,因刺激性大不宜肌注.静注后约1h达最大疗效，可蓄积于脂肪组织。临床应用1、外周血管痉挛性疾病2、抗休克3、用于不宜手术的肾上腺嗜铬细胞瘤治疗4、用于良性前列腺增生引起的排尿困难不良反应体位性低血压、心动过速、心律失常、鼻塞等第2节β肾上腺素受体阻断药分类：非选择性β受体阻断药(阻断β1β2-R)选择性β受体阻断药(阻断β1-R)体内过程可口服,但生物利用度一般较低。脂溶性较高的药物主要经肝代谢,如普萘洛尔，美托洛尔等；而脂溶性较低的药物主要以原形经肾排泄，如纳多洛尔、阿替洛尔等。本类药半衰期一般约为3～6h，但纳多洛尔为10～20h。用药应注意剂量个体化，尤其是普萘洛尔等药药理作用1、β受体阻断作用(1)心血管系统阻断心脏β1受体使心肌收缩力↓,心率↓,心输出量↓,心肌耗氧量↓,传导↓。对血管影响较小，可轻度减少肝、肾、骨骼肌的血流量。(2)支气管平滑肌对有哮喘史的患者可诱发或加重哮喘（β2受体阻断）(3)通过阻断β受体,可使基础代谢率降低.减少脂肪分解,延缓用胰岛素后血糖的恢复.可有效控制甲亢的症状(4)阻断球旁细胞β1-R，抑制肾素释放2、内在拟交感活性(intrinsicsympathomimeticactivity,ISA)有些药物在阻断β-R的同时，还有部分激动作用（partialagonisticaction），如吲哚洛尔，醋丁洛尔。3、膜稳定作用高浓度时出现4、其他普萘洛尔有抗血小板聚集作用；多数β-R阻断剂有降低眼内压作用临床应用1、心律失常对过速型心律失常有