DIP医保精细化管理平台采购需求

1基于医院医保智能审核、DIP病种管理、结算质控等业务需求，实现：1.需要实时审核门诊、住院医保业务中的违规行为，支持违规申诉线上处理功能，支持科室提交申诉材料、医保办在线审核及结果反馈。2.为临床医生提供患者基本信息查询、医保政策文件检索与推送、限制用药说明及病种目录分值查询等功能。3.对住院/门诊医保行为实时监控，可以多维度查询违规记录，提供违规情况统计分析；对接市医疗保障局智能监管子系统。4.动态实时生成DIP分组结果，提供分组分值、费用预警提醒；支持编码质控与辅助目录提醒，辅助医生优化诊断信息以精准入组。支持提取院内系统的医保结算清单数据，按国家规范进行合规性质控；可提供清单在线编辑、重新提取与质控功能，并可查询上传状态及异常原因。支持分值测算系数配置及分组结果实时监测。生成费用统计报表(多维度)、病种分值明细、特殊病例统计等，支持可编辑格式导出；提供医保运营仪表盘，展示包括但不限于全院/科室CMI值、结余贡献、费用结构等指标。支持用操作日志监控等；提供数据字典管理、参数配置功能。5.与院内HIS系统、电子病历系统等对接；与“市医疗保障局智能监管子系统”对接。6.满足信息应用创新要求。“DIP医保精细化管理平台”,是支撑医院医保全流程智能化管理的核心系统，支持医保规则审核、患者费用提醒、违规反馈申诉主要功能包括：2(一)医保智能审核(1)支持医生、护士、收费处与医保办在业务办理过程中，实时智能监控生成违规信息，也包括查看单病种病例提示。(2)支持包括但不限于超医保支付范围用药、开药错误、医疗服务项目收费超限价、开药超量、不合医学规范、过量使用、费用超额、自费项目、诊疗天数、重复收费、超限定频次、超限定价格、疾病禁忌，分解住院、虚假诊疗等相关违规信息等相关违规信息审核。(3)支持为全自费的患者，按照自定的规则审核床位费、护理费等违规收(4)支持基于当前病种分组测算的结果，进行费用的预警，提示包括但不限于当前的费用使用率、结余预测金额、测算费用、当前费用与例均费用。(5)支持实现各临床相关科室对审核违规信息向医保办发起申诉，自动向医保部门推送消息提醒。(6)支持提供违规描述、金额显示。(7)支持提供违规明细查看。(8)支持为临床医师和医保办全方位展示病人基本信息，包括但不限于住院信息、医嘱明细、费用明细、结算信息、分组信息、违规信息与同级别医院标杆对比信息。(9)支持发布医保各类政策文件，推送给各科室、部门查看与下载。支持提供与医保政策相关信息实时查询包括但不限于：提供医疗保障局发布的相关政策信息推送和查询。(10)支持提供医疗保障局发布最新限制用药与物价信息按分类查询、限制用药说明查询功能，支持包括但不限于医疗机构目录编码、医药机构目录编码与医药机构目录名称模糊查找并可显示每个限制药品用药说明描述；支持医保目录查询：支持药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准查询，提供限制用药审核规则信息查询。(11)支持提供住院、门诊实时监控功能，包括但不限于出入院与结算人数、医保病人监控规则次数、违规记录数与违规费用明细、费用结构、结算信息等，并展示当前分组情况、违规记录。3(12)支持提供申诉合计、未处理、已处理、申诉成功、申诉驳回与今日申(13)支持提供每项违规数据，方便质控人员管理与监管。门诊/住院号、病案号、时间类型、科室、规则名称、住院状态、时间段、反馈(15)支持医保审核产生的违规记录，进行查询分类统计分析。;支持按照今日、本周、本月、本年度查看：接口调用次数(合计)、提醒次数(合计)、别占比，并以饼状图展示具体占比详情；支持按照提醒次数(住院)、提醒次数 (门诊)维度，按年度以柱状图形式展示监控次数、并支持展示提醒次数排名。(16)支持实现包括但不限于按监控类型、监控时间、科室、医生、规则类描述、监控场景、处理状态、单价与收费数量信息、详情违规内容和申诉反馈、(17)支持提供统一的消息提醒功能，可查看到通知、消息与待办信息，点(18)内置医保监控规则知识库包括但不限于国家、省、市多级医保管理机定义补充配置所需新规则。规则监控场景包括但不限于住院医生-开立医嘱、住4(二)DIP病种分值管理(1)支持根据当前病例的疾病诊断及手术操作等信息进行分组测算，系统(2)系统支持智能推荐分组，按DIP推荐分组知识库，为医生智能推荐最(3)支持病种分组监测，提供入组率、未入组、医疗费用超额、高倍率、(4)支持医保结算清单质控管理，对院内HIS系统、电子病历与病案首页(5)支持基于质控规则库支持对医保结算清单进行全方位质控管理包括但不限于：合规性检查(非编码类质控、编码类质控)、修正反馈(实时分组及分值测算)、数据排查(未分组病例、高低倍率病例等)。深度质控：疑似入组错5(6)支持在结算清单界面进行对住院诊疗信息、住院诊断信息、住院手术(7)支持将质控通过的医保结算清单通过结算清单上传接口上传至国家医(8)支持将医保字典项中字典项编码、字典项名称，与各数据源字典项中展字段(9)支持进行医保政策的维护并支持上传附件，医护人员在医保在线助手(10)支持管理疾病与诊断目录、手术及操作目录等，并记录维护的版本信(11)支持病种目录分值库管理维护，支持DIP病种分值库维护及各项分值称、诊断编码、诊断名称、操作编码、操作名称、病种分值、职工/具名预算点值、结算点值、医疗费用(标准)。可在线修改。实现医院病种分组情况实时监(12)支持按科室、医生、结算时间、科室、险种类型、医疗类别、清算经 (含本地、异地患者),统计报表支持以EXCEL格式导出。6(13)支持提供病种分值明细数据查询功能，支持按包括但不限于结算时间、分组名称、倍率等、与姓名等维度查询，并展示出例均医疗费用、测算费用、盈亏金额、基础分值、实际分值、病种、倍率与险种等指示数据并支持以EXCEL格式导出。(14)支持提供包括但不限于中医特色/优势病种病例、日间手术病种病例、其他特殊病例的查询统计，支持按包括但不限于结算时间、分组名称、倍率等、与姓名等维度查询，并展示出例均医疗费用、测算费用、盈亏金额、基础分值、实际分值、病种、倍率与险种等指示数据并支持以EXCEL格式导出。同时医院可根据医保管理要求增加、完善各类数据查询。(15)包括但不限于结算明细查询、科室分值使用率(R1值)查询、基层病种统计查询、、科室病种分值明细查询、育保险病例明细查询、长期住院病例明细查询、违规申报明细查询，并可导出EXCEL文件。(16)支持医保运营分析，包括但不限于医保首页分析、全院医保运行分析、科室运营分析、DIP运营全院分析、DIP运营科室分析、费用结构分析、异常分析，具体指标包括但不限于基本医疗报销总额，例均费用，R1值，基层病种占比，DIP入组人次等；住院结算分析，如：结算人次，总费用，本地、异地、自费各项占比等；门诊结算分析，如：报销总额，结算人次，报销比例等；以及CMI值变化趋势、违规数据分析、病种盈亏情况分析，抗菌药物、满意度分析、医疗费总额、基金支付总额、盈亏金额(分值)与违规率数据展示RW、总权重占比、结算人次、医疗总费用、平均住院日高倍率占比与低倍率占比等。(17)分权限管理人员，支持提供系统维护人员进行科室与用户信息新增、修改、删除与同步业务相关信息，提供日志监控与管理功能，对调用时间、数据交互、返回消息与出入参进行详细监控与管理。提供可视化操作界面进行操作和维护，能快速录入和修改系统上统一的数据字典数据。(18)支持医院现有相关信息系统进行对接(如HIS系统，集成平台等业务系统),获取本系统所需数据，从而支撑本系统的正常运行。支持与“市医疗保障局智能监管子系统事前、事中”功能融合对接。7件专业技术资格(水平)考试”的系统集成项目管理工程师、信息系统项目管理2.每个系统需要项目经理1人，全面负责项目实施的组织、领导、协调和3.每个系统需要项目质控人员1人，负责项目质控、标准对标管理，负责4.每个系统需要确定不少于1名核心工程师，根据服务内容，核心工程师5.验收后供应商提供不少于1年的维护期，自项目验收之日起计算。在维护期内向采购人提供服务计划，维护范围包括(包括但不限于)服务维护，调优、非纠错性的数据维护、接入平台的信息服务行维护内容包括：功能增强性维护等服务扩充升级(其中包括服务维护、跟踪检测),保证功能正常运行。6.供应商提供高效的售后响应效率，提供全年7天24小时服务，工作日提供5*8小时服务；节假日提供与采购人管理需求相符的工作时间内的现场值班服务，同时提供7*24小时远程服务。节假日提供工作时间内的现场值班服务，同时提供7*24小时远程服务。不低于4次的例行维护及服务巡检并提供对应的无法正常操作的功能问题，于15分钟内找出根本原因并解决，或者用其它办法于服务完善或提升效率的问题，于4小时内提出解决方案，制定计划，并于一周内完成功能完善。如果供应商对于采购人提交的1小时的，供应商应向采购人支付100元违约金，若因此给采购人造成损失的，88.项目建设期间，供应商每周提交项目周报给采购人项目负责人，说明项目进度及下一周工作计划，按采购人要求，在采购人项目负责人的组织下参与项目周例会/月例会，供应商项目负责人给采购人使用部门、科室汇报项目进度，听取采购人的意见完善功能。供应商提供的巡检服务是为帮助采购人提高功能运行稳定性，确保功能安全运转的一种服务。该服务包含对功能及配置状况、性能、冗余及升级需求等多方面的分析，并对发现的问题向采购人提供调查报告及解决建议。供应商提供完整的巡检计划与巡检内容，以及在巡检完成后提交巡检总结报告与功能优化建议，不低于4次例行维护及巡检。10.性能分析及安全检查服务供应商在做功能巡检服务的同时，做性能分析及安全检查服务，不低于4次。性能分析需利用性能监控软件进行性能数据的收集，在对这些性能数据进行分析后，向采购人提供相关的报告，如管理总结、技术总结、应用工作量总结等，并向采购人提供建设性建议。供应商安排的运维人员将检查采购人目前使用的对敏感信息的保护措施，防止擅自访问内/外部系统的措施并将验证客户身份和访问控制级别，以此评估单一系统的安全性。检查内容包括口令设定和维护指导，着重说明潜在的违反安全规定的行为，并规定必要的有形和数据备份措施。供应商派出的技术专家对功能的结构、内部功能和安全政策与程序有深入的了解和丰富的经验。检查后向采购人出具性能分析书面报告，分析采购人在用功能目前的安全状态，找出可能发生的违反系统和数据安全规定的行为，并向采购人提出改进意见。不低于4次功能优化服务。供应商通过向采购人提供专业的功能优化服务来提高采购人应用功能的安全性、稳定性、应用性能及实用性，将功能故障进行规避。根据业务发展情况进行跟踪，针对采购人业务情况及应用变化调整功能和应用的结合，并向采购人提供功能优化报告。9供应商按照采购人功能出现故障的严重程度进行分级，并承诺在有效时间内完成功能应急情况的处理：故障级别一：功能瘫痪---现有的功能瘫痪，或对采购人的业务操作有重大影响。要求供应商在10分钟内指派专业工程师对问题进行响应，30分钟内完成功能修复。如无驻场人员在岗或驻场人员无法处理，供应商应在30分钟内派遣高级工程师到达采购人现场进行维护，1小时内进行修复。在功能故障无法使用期间，应配合采购人按信息功能故障应急预案进行相应的工作，保障应急功能的正常使用。故障级别二：严重退化---现有功能性能令人无法接受，将对采购人的业务操作产生消极的影响。供应商应在30分钟内指派驻场专业工程师对问题进行响应，1小时内完成功能修复。如无驻场人员在岗或驻场人员无法处理，供应商应在1小时内派遣高级工程师到达采购人现场进行维护，1小时内进行修复。故障级别三：性能的削弱---现有功能性能削弱，但采购人业务操作仍可继续。供应商应在1小时内指派驻场专业工程师对问题进行响应，4小时内完成功能修复。如无驻场人员在岗或驻场人员无法处理，供应商应在4小时内派遣高级工程师到达采购人现场进行维护，8小时内进行修复。故障级别四：信息或援助---采购人需要关于产品性能安装、配置方面