医院档案管理规范及流程

医院档案管理规范及流程一、总则第一条【目的与宗旨】为规范医院档案管理工作，有效保护和利用档案信息资源，维护医院历史真实面貌，提高医院管理现代化水平，服务医疗、教学、科研及医院发展，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》、《医药卫生档案管理暂行办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本规范及流程。第二条【适用范围】本规范适用于医院内部所有部门、科室（以下统称“立档单位”）在各项职能活动中直接形成的，具有保存价值的文字、图表、声像、电子数据、实物等不同形式和载体的历史记录。医院所有在职员工、进修人员、实习生、外包服务人员等均应遵守本规范。第三条【基本原则】医院档案管理遵循“统一领导、分级管理、确保安全、便于利用”的原则，实行集中管理与分散保管相结合的管理体制。所有档案工作应坚持“三纳入”、“四同步”原则，即纳入医院发展规划、纳入管理制度、纳入人员职责；档案工作与各项业务工作同步布置、同步检查、同步总结、同步验收。第四条【定义与术语】医院档案：指医院在医疗、预防、保健、康复、教学、科研、管理以及基本建设等活动中形成的，对国家、社会及医院具有保存价值的各种文字、图表、声像、电子数据、实物等不同形式和载体的历史记录。档案管理：指对档案进行收集、整理、鉴定、保管、统计、检索、提供利用和编研等工作的总称。综合档案室：医院设立的集中统一保管全院各类档案的专门机构。部门档案：由各立档单位自行保管，在一定期限内与本单位业务活动关系密切、使用频繁的档案。归档：将办理完毕且具有保存价值的文件材料，经系统整理后向档案部门或档案人员移交的过程。电子档案：具有凭证、查考和保存价值并归档保存的电子文件及其元数据。二、管理体制与职责分工第五条【组织架构】医院设立档案管理工作领导小组，由分管院领导任组长，院办公室主任任副组长，主要职能部门负责人为成员。领导小组下设综合档案室，隶属院办公室管理。各立档单位应指定一名兼职档案员，负责本单位的档案收集、整理与移交工作，形成医院档案管理网络。第六条【档案工作领导小组职责】贯彻执行国家档案工作的法律、法规和方针政策，审定医院档案工作发展规划和规章制度。研究决定档案工作中的重大事项，协调解决档案工作中的重大问题。监督、检查、指导全院档案工作，组织档案工作考核与评价。审批档案销毁清册及重大档案利用申请。第七条【综合档案室职责】负责拟定医院档案工作规划、规章制度、业务标准和技术规范，并组织实施。负责接收（征集）、整理、鉴定、保管、统计全院各类档案。编制档案检索工具，开发档案信息资源，做好档案提供利用工作。负责档案信息化建设，对电子文件归档和电子档案进行管理。对全院各立档单位的档案工作进行业务指导、监督和检查。组织开展档案宣传、教育和培训工作。负责档案库房、设施设备的安全管理。完成上级档案主管部门和医院领导交办的其他档案工作任务。第八条【立档单位职责】贯彻执行医院档案工作规章制度，将档案工作纳入本单位工作计划和岗位职责。负责本单位在各项活动中形成的文件材料的收集、积累、整理和预立卷工作，确保文件材料的齐全、完整、准确。按规定时间、质量要求，向综合档案室移交应归档的文件材料。负责保管和利用本单位的部门档案，并接受综合档案室的业务指导和监督检查。指定兼职档案员，并保持其相对稳定。兼职档案员工作变动时，必须办理档案移交手续。第九条【兼职档案员职责】负责本单位文件材料的日常收集、积累和整理工作。负责本单位文件材料的预立卷、编目和归档工作。负责与综合档案室的业务联系，按时移交归档文件材料。负责本单位部门档案的保管和提供利用，并登记利用情况。参加医院组织的档案业务培训。三、档案分类与归档范围**第十条】【档案分类方案】医院档案实行统一分类，按照档案内容和载体形式，主要分为以下门类：党群工作类（DQ）：党委、工会、共青团、民主党派等组织在各项活动中形成的文件材料。行政管理类（XZ）：行政事务、人事管理、文秘、审计、后勤、安全保卫等活动中形成的文件材料。医疗管理类（YL）：医疗管理、护理管理、医技管理、药事管理、院感控制、预防保健、医疗统计等活动中形成的文件材料。患者病历类（BL）：门诊、急诊、住院患者的病历资料。其管理同时遵循《医疗机构病历管理规定》。科研档案类（KY）：科研项目（课题）从立项、研究、总结到鉴定、报奖、推广应用全过程中形成的文件材料。教学档案类（JX）：教学管理、研究生培养、继续教育、临床教学、技能培训等活动中形成的文件材料。基本建设类（JJ）：工程项目从规划、设计、施工、竣工验收到交付使用全过程中形成的文件材料。设备仪器类（SB）：医疗设备、科研仪器、通用设备等从购置、安装调试、运行维护到报废处置全过程中形成的文件材料。会计档案类（KJ）：会计凭证、会计账簿、财务会计报告等会计核算专业材料。音像档案类（YX）：照片、录音带、录像带、影片、磁盘、光盘等。实物档案类（SW）：奖状、奖杯、锦旗、印章、题词、字画、纪念品等。电子档案类（DZ）：各类业务系统中产生的具有保存价值的电子文件及其元数据。**第十一条】【归档范围确定细则】各门类档案的具体归档范围，由综合档案室会同相关职能部门，依据国家及行业标准，结合医院实际详细制定，形成《医院文件材料归档范围与保管期限表》，经档案工作领导小组批准后执行。凡属归档范围的文件材料，任何部门和个人不得据为己有或拒绝归档。**第十二条】【保管期限划分】档案的保管期限分为永久、定期两种，定期一般分为30年、10年。保管期限的划分依据文件材料的价值确定，具体标准详见《医院文件材料归档范围与保管期限表》。四、档案管理流程4.1文件材料的形成、积累与预立卷**第十三条】【文件材料质量要求】文件材料应内容真实、准确、完整，格式规范、字迹工整、图样清晰、签章手续完备。书写材料应符合耐久性要求，不得使用铅笔、圆珠笔、红墨水、纯蓝墨水及复写纸书写。电子文件格式应符合国家及行业标准。**第十四条】【预立卷工作】各立档单位的兼职档案员应随时收集办理完毕的文件材料。按照本单位的《文件材料归档范围与保管期限表》，在次年第一季度完成上一年度文件材料的预立卷工作。预立卷应遵循文件材料的自然形成规律，保持其有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。初步拟定案卷标题、卷内文件排列、编写页码及填写卷内目录和备考表。4.2归档与移交**第十五条】【归档时间】1.党群、行政、医疗管理、科研、教学等管理性文件材料，于次年6月底前归档。2.患者病历，门（急）诊病历由患者保管；住院病历在患者出院后，由病案管理部门按规定整理、保管，其管理细则另行规定。3.科研项目、基建项目、设备仪器等在项目验收、竣工或开箱安装后两个月内归档，周期长的项目可分阶段归档。4.会计档案由财务部门保管满一年后，于次年6月底前移交综合档案室。5.照片、录音、录像等声像档案应随文字说明一并随时归档。6.实物档案获得后应及时归档。7.电子文件逻辑归档应定时进行，物理归档应按相应纸质文件的规定时间完成。**第十六条】【归档要求与手续】1.归档的文件材料应为原件。因故无原件的，可将具有凭证作用的复制件归档，但须注明原件的存放处。2.归档文件材料应齐全、完整、准确，已破损的应予修整，字迹模糊或易褪变的应予复制。3.案卷质量应符合国家标准，卷内文件排列有序，编号正确，目录清晰，备考表填写规范，案卷标题简明准确。4.填写《档案移交（接收）登记表》一式两份，写明案卷（或文件）标题、卷（件）数、起止时间、保管期限等。移交单位和接收单位清点核对无误后，双方签字盖章，各存一份备查。4.3档案整理与保管**第十七条】【整理原则】综合档案室对接收的档案应遵循文件的形成规律，保持文件之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用的原则进行系统化整理、编目和入库排架。**第十八条】【整理方法】1.纸质档案按党群、行政、医疗管理等门类—年度—保管期限等方法进行分类、整理、编号、装盒（装订）。2.照片档案按年度—问题进行分类，并填写照片档案目录和文字说明。3.实物档案按物品种类进行分类、编号、登记造册。4.电子档案的整理与纸质档案相协调，建立对应的关联关系，并符合《电子文件归档与电子档案管理规范》要求。**第十九条】【库房管理】1.档案库房应坚固、安全、适用，具备防火、防盗、防潮、防高温、防光、防尘、防虫、防鼠、防污染等“九防”条件。2.库房内应配置温湿度监测与调控设备、消防系统、视频监控系统、防盗报警系统等。温度应控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%。3.档案装具应采用无酸卷皮、卷盒，排列应科学有序，标识清晰。4.库房内严禁存放与档案无关的物品，严禁明火。非档案工作人员未经许可不得进入库房。**第二十条】【保管与保护】1.定期对库存档案进行检查清点，发现问题及时处理并记录。2.对破损、褪变的档案应及时进行修复、复制或其他技术处理。3.对磁性载体、光盘等特殊载体档案，应定期进行读取检查，确保信息可读，必要时应进行迁移或转换。4.建立全宗卷，积累存储有关全宗历史演变、档案整理、鉴定、保管、利用、统计及档案机构变动等方面的文件材料。4.4档案鉴定与销毁**第二十一条】【鉴定组织】医院成立档案鉴定工作小组，由分管院领导、综合档案室负责人、相关业务部门负责人及专业技术人员组成，负责到期档案的鉴定工作。**第二十二条】【鉴定程序】1.综合档案室定期对保管期限届满的档案提出鉴定计划。2.鉴定工作小组根据档案的保管期限、内容价值及医院发展需要，逐卷（件）审查，提出存毁意见。3.对确无保存价值的档案，编制《档案销毁清册》，列明档案的档号、题名、年度、页数、原保管期限、销毁原因等，报档案工作领导小组审批。4.经批准销毁的档案，应在指定地点由两人以上监销。监销人应在《档案销毁清册》上签字，并注明销毁日期和方式。**第二十三条】【销毁禁止】涉及国家秘密、医院核心秘密、专利技术、个人隐私以及未了结债权债务的档案，保管期限届满后仍需继续保存，不得销毁。4.5档案统计与编研**第二十四条】【统计工作】建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用、鉴定销毁等情况进行及时、准确的登记和统计，按规定向上级档案主管部门报送档案工作基本情况统计年报。**第二十五条】【编研工作】综合档案室应围绕医院中心工作和社会需求，积极开展档案编研工作，编写组织沿革、大事记、基础数字汇编、专题文件汇编、院史资料等，深度开发档案信息资源，主动提供服务。五、档案信息化管理**第二十六条】【建设目标】建设覆盖全院主要业务、标准统一、安全可靠的档案信息管理系统，实现档案资源数字化、信息管理标准化、信息服务网络化。**第二十七条】【电子文件归档】1.医院办公自动化系统（OA）、医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）等业务系统应具备符合归档要求的电子文件输出功能。2.电子文件归档应包含内容信息、背景信息（元数据）和结构信息，保证其真实性、完整性、可用性和安全性。3.电子文件归档实行“双套制”，即具有永久和长期保存价值的电子文件，应同时制成纸质版本归档。**第二十八条】【数字档案管理】1.对馆藏重要、利用频繁的纸质档案进行数字化扫描，建立数字副本。2.数字档案应进行规范命名、分类存储、备份管理。存储格式应符合国家长期保存要求。3.建立数字档案资源库，通过医院内部网络提供安全、受控的检索与利用服务。**第二十九条】【安全与备份】1.档案信息管理系统应符合信息安全等级保护要求，采取身份认证、权限控制、数据加密、访问日志、防病毒等措施。2.对电子档案及数字副本实行异地、异质备份。重要电子档案应制作三套，一套封存保管，一套供查阅利用，一套异地保存。六、档案利用与服务**第三十条】【利用原则】档案利用工作应在遵守国家有关保密、知识产权和个人隐私保护等法律法规的前提下，积极开发档案信息资源，为医院各项工作和社会有关方面提供服务。第三十一条】【利用方式】1.阅览服务：在档案阅览室提供档案原件或复制件阅览。2.外借服务：原则上档案原件不外借。特殊情况需经综合档案室负责人批准，并严格办理借阅手续，限期归还。3.复制服务：根据利用者需要，提供档案复印、打印、扫描、拍照等服务。4.证明服务：依据档案记载，出具学历、工龄、职称、获奖、房产、设备等证明。5.咨询与检索服务：指导利用者使用检索工具，解答有关档案内容的咨询。6.网络服务**：通过档案信息管理系统，提供授权范围内的目录查询和档案信息浏览。**第三十二条】【利用手续】1.本院工作人员因工作需要利用非密级档案，凭本人有效证件登记即可。2.利用涉密档案、重要技术档案、个人隐私档案或院外单位人员利用档案，须填写《档案利用申请表》，经所在部门负责人和综合档案室负责人审批。3.复制或摘录档案内容，须经档案管理人员同意，并在《档案利用登记表》上注明用途和数量。加盖档案证明章的复制件，与原件具有同等效力。4.利用者应对档案的安全、完整和保密负责，不得涂改、损毁、丢失、转借或擅自复制、公布档案内容。**第三十三条】【利用收费】档案利用原则上实行无偿服务。对为院外单位或个人提供大量档案复制、出具大量档案证明等，可按国家及地方有关规定收取工本费和咨询服务费。七、奖惩规定**第三十四条】【奖励】对在档案工作中做出下列显著成绩的单位和个人，医院给予表彰和奖励：在档案收集、整理、提供利用工作中成绩突出的。在档案保护和现代化管理中做出重要贡献的。同违反档案法律法规行为作斗争表现突出的。在档案学研究、编研开发中取得重要成果的。**第三十五条】【处罚】有下列行为之一的单位和个人，医院将视情节轻重，给予通报批评、责令改正；造成档案损毁、丢失或泄密的，依法追究相关责任人及部门负责人的行政责任；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：拒不按规定将应归档文件材料移交档案部门，或据为己有的。涂改、伪造、损毁、丢失档案的。擅自提