外科总论病例讨论专家讲座

(1)中度等渗性脱水、代谢性酸中毒。(3)先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿畅补钾。观察指标：精神状态；脱水征象；生命体征；检验结果等(2)体液不足，疲乏，心输出量降低等。外科总论病例讨论专家讲座第1页

钱某，男，37岁，胃大部分切除术后禁食，胃肠减压4天，每日输液总量约2500ml，尿量天天ml，主诉乏力、腹胀、恶心，心率110次/分。总论病例分析（二）问：1、该病人出现了哪种体液失调？为什么？怎样证实？

2、应补充何种溶液？注意什么？

3、如补充过量该怎样处理？外科总论病例讨论专家讲座第2页1、低钾血症；行血清钾离子检测。2、应补充KCL溶液；注意事项：⒈能口服者尽可能口服⒉静脉补钾切忌推注⒊静脉补钾注意：①不宜过浓(<0.3%)②不宜过快(<60滴/分③不宜过早(尿量>40ml）④不宜过大3-5g/d；＜8g/d分次补给）

3、高钾血症处理标准：禁、降、抗、排㈠停顿钾进入㈡快速降血钾：

⑴促进钾进入细胞内：①5%NaHCO3②胰岛素（5g葡萄糖/1U）静脉滴注

⑵促进钾排泄：①阳离子交换树脂、加导泻药②透析⑶主动预防心律失常:10%葡萄糖酸钙外科总论病例讨论专家讲座第3页总论病例分析（三）

患者，男性，42岁，因车祸外伤3小时入院。自诉：头晕心慌、恶心呕吐，全腹痛。查体：神志冷淡，面色苍白，四肢厥冷，BP85/48mmHg,HR140次/分，全腹压痛，反跳痛，以左上腹为主，移动性浊音（+），腹腔穿刺得不凝血。试验室检验：Hgb50g/L,红细胞2×1012/L问：1、患者诊疗？最基本抢救办法？休克概念

2、休克分类？休克代偿期表现？

3、休克检测指标？

外科总论病例讨论专家讲座第4页1、诊疗：腹腔出血伴失血性休克失代偿期（抑制期）；抢救办法：快速开通静脉通道，抗休克治疗。休克概念：是一个由各种病因引发、最终共同以有效血容量降低，组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功效受损为主病理改变综合征.2、休克分类：按病因分：低血容量性休克、创伤性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等；代偿期表现：烦躁不安，皮肤苍白，四肢厥冷，尿量降低，血压正常、脉压减小，心率加紧等3、普通监测指标：神志改变；皮肤色泽、温度；血压、脉搏、脉压；呼吸；尿量及尿比重；体温等外科总论病例讨论专家讲座第5页总论病例分析（四）

患者，女性，30岁，在局部麻醉下行颈部脂肪瘤切除术，术中发觉患者出现恶心、呕吐、心慌、头晕等症状。检验：BP120/70mmHg，HR80次/分，神志清。问：1、该患者诊疗？为何？

2、怎样防止上述情况发生？

3、上述情况出来？

外科总论病例讨论专家讲座第6页1、出现了局麻药中毒。原因（1）药品浓度过高（2）用量过大（3）体质差，病人耐受力降低（4）误注入血管（5）作用部位血供丰富，吸收过快2、预防办法：①一次用药量不超出限量；②注药前先回抽；③依据详细情况酌减剂量；④药液中加少许肾上腺素使药品吸收时间加长，毒性减低；⑤用安定或巴比妥类药品作为麻醉前用药，可降低局麻药用量。3、处理办法：（1）马上停顿用药，吸氧；（2）对症处理：轻度中毒：可用安定5－10mg肌注或静注；抽搐和惊厥者：静注硫喷妥钠1~2mg/kg；低血压：收缩血管药；心跳骤停：心肺复苏。外科总论病例讨论专家讲座第7页总论病例分析（五）

患者，男性，65岁，因发觉“胃癌”1周入院。术前检验完善，无显著手术禁忌，拟明早晨在全麻下行“胃癌根治术”问：1、该患者术前应做那些常规准备？

2、术后患者返回病房，应安置何种体位？为何？6小时后，患者生命体征平稳，应取什么体位？为何？

3、术后1周，患者在猛烈咳嗽后发觉小肠外露，怎样处理？怎样预防？外科总论病例讨论专家讲座第8页1、术前常规准备：（1）呼吸道准备（2）胃肠道准备（3）备皮（4）药品过敏试验（5）术前常规用药（6）试验室检验（7）备血（8）与病人家眷沟通（9）心理准备（10）手术日晨1）测T、P、R、Bp2）插胃管、尿管、灌肠3）麻醉床准备4）取下病人异齿等5）发烧、女病人月经期、可推迟手术2、回病房体位：仰卧位或侧卧位，仰卧位要注意头偏向一侧；平稳后可取半卧位，有理于减轻腹部张力和促进引流液排出。3、切口裂开处理：用无菌碗覆盖外露肠段，完善术前准备，急诊手术。预防：确切缝合，加强术后营养，防止使用腹压，观察切口，如有感染，及时引流外科总论病例讨论专家讲座第9页总论病例分析（六）问：1、评定该病人疼痛测量工具？

2、止痛药使用标准和注意事项？

3、影响疼痛原因？

患者，男性，45岁，因“上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎”入院，急诊在全麻下行“胃大部切除术”，术后1天，患者诉切口疼痛，难以入睡。外科总论病例讨论专家讲座第10页1、测量工具：口述分级评分法；行为分级评分法；数字式评定法；视觉模拟评定法；面部表情评定法等2、使用标准：1）使用纯显效药2）合理使用阶梯用药法：第一阶梯：非鸦片类+辅助药；第二阶梯：弱鸦片类+非鸦片类+辅助药；第三阶梯：强鸦片类+非鸦片类+辅助药注意事项：了解药品；未明确前禁用；术后疼痛预防给药足量—维持量；尽可能不用麻醉性药品；观察药品作用及副作用；半小时后统计和评定3、影响疼痛原因：年纪；社会文化背景；个人经历；个人心理特征；情绪；注意力；疲乏等外科总论病例讨论专家讲座第11页总论病例分析（七）问：1、何为TPN？TPN适应症？

2、TPN并发症？

3、营养支持选择时机？输注路径？

患者，男性，43岁，以“急性胰腺炎”入院，保守治疗2天后无好转，急诊在全麻下行“剖腹，胆囊，空肠造瘘，腹腔冲洗引流术”。术后给予抗炎，呼吸机辅助呼吸，禁食，TPN等治疗外科总论病例讨论专家讲座第12页1、定义：当病人被禁食，营养物质全部经过静脉路径提供。（totalparenteralnutrition,TPN）适应症：高代谢病人；胃肠道不能进食超出5天以上病人；应用机械辅助呼吸病人；胃肠道功效减退、进食量不足超出1周；既往存在营养不良，合并急性病变患者2、并发症：1）导管相关并发症：气胸、血胸和大血管损伤；空气栓塞；导管栓塞与静脉栓塞；导管相关性感染2）代谢相关并发症：糖代谢紊乱；脂代谢异常；蛋白质和氨基酸代谢紊乱；电解质失衡；微量元素改变；维生素改变

3、时机：患者循环稳定，水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，为了维持细胞代谢与器官功效，预防深入营养耗损，应及早给予营养支持。普通在早期治疗后24-48h可开始外科总论病例讨论专家讲座第13页总论病例分析（八）问：1、诊疗？为何？

2、烧伤面积和深度？

3、第一个24小时补液？

4、护理诊疗及相关原因及护理办法？

患者，女性，25岁，以“多处烧伤”入院，范围：面部，颈部，前胸，腹部及双上臂。面部红斑、疼痛，无水泡。颈部红肿，疼痛，有水泡，可见网状栓塞血管。其余部位剧痛，大水泡。入院时神志清，表情冷淡，BP75/55mmHg。试验室检验：PH7.312,HCO3-15.1mmol/L。外科总论病例讨论专家讲座第14页

中国九分法33313132.52.533.510.56.53.51外科总论病例讨论专家讲座第15页1、诊疗：烧伤（中度）；低血容量性休克；代谢性酸中毒。2、面积计算：面部：3%，I度颈部：3%，深II度前胸、腹部、双前臂：20%，浅II度3、补液公式第一个24小时补液总量＝1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml）×烧伤面积（％）×体重（kg）＋ml

该患者：1.5×23×50+外科总论病例讨论专家讲座第16页4、护理诊疗：疼痛；皮肤完整性受损；营养失调；焦虑或恐惧；自我形象紊乱；潜在并发症5、护理办法：见教科书外科总论病例讨论专家讲座第17页总论病例分析（九）问：1、何为根治性手术？TNM意义？

2、术后护理关键点？化疗期间护理关键点？

3、主要护理诊疗和相关原因？

4、肿瘤病人心理反应？护理关键点？

患者，女性，45岁，发觉右乳肿块半月。查体：右乳外上象限可及约2×3cm肿块，活动可，双腋下可及肿大淋巴结。入院后，行肿块切除，术中快切提醒：乳腺癌。行乳腺癌根治术。术后给予化疗。外科总论病例讨论专家讲座第18页1、根治性手术：手术切除范围包含癌肿所在器官大部分或全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴结一次性整块切除。

TNM:T原发肿瘤；N区域淋巴结；M远处转移。2、术后护理：心理护理；改进营养；减轻疼痛、预防感染；放，化疗护理；监测和预防并发症；健康教育

外科总论病例讨论专家讲座第19页3、护理诊疗：

1）恐惧：与此病对身体威胁相关

2）营养失调、低于机体需要量：与（1）癌症使机体代谢增高相关（2）化疗食欲差，进食少相关

3）疼痛：与癌细胞快速增殖造成病理损害，术后刀口疼痛相关

4）组织完整性受损：（1）化疗和放疗引发皮肤反应（2）化疗药品外渗（3）晚期病人营养不良相关

5）有感染可能：与手术相关外科总论病例讨论专家讲座第20页4、心理反应：1、震惊否定期

2、愤恨期

3、磋商期

4、抑郁期

5、接收期护理：安排时间听病人诉说她所忧虑事情；向病人/家眷介绍手术及其它治疗方法、效果；解释术前检验及准备目标；4.勉励病人与家眷讨论；5.介绍与手术成功同类病人见面等

外科总论病例讨论专家讲座第21页总论病例分析（十）问：1、诊疗？属于何种感染？什么期？治疗标准

2、护理诊疗？护理办法？

患者，男性，45岁，下地劳动时被铁钉戳破足底。1周后伤口化脓办全身乏力，张口困难，后出血颈项强直，发作性腿部肌肉痉挛。外科总论病例讨论专家讲座第22页1、诊疗：破伤风感染。特异性，厌氧菌，急性感染。伤口为混合性感染。治疗：严格执行接触隔离制度；彻底清创、消除毒素起源；应用破伤风抗毒素；控制和解除痉挛；保持呼吸道通畅；防治并发症2、护理诊疗：皮肤完整性受损；疼痛；清理呼吸道无力；尿潴留；活动无耐力；营养失调；焦虑；有受伤危险；有体液不足危险；有窒息危险；有体温改变危险护理办法：隔离；生命体征观察；观察伤口；中和游离毒素；抽搐护理；呼吸道护理；应用抗生素；补充营养，维持平衡；留置导尿；预防受伤；终末处理；健康教育外科总论病例讨论专家讲座第23页药液外漏及静脉炎预防保护静脉1、化疗前应为患者长久治疗考虑，使用血管普通由远端向近端，由背测向内侧，左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采取下肢静脉给药。

2.防止重复穿刺同一部位，推药过程重复抽回血，以确保针在血管内。

3、依据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小，普通采取6号半～7号头皮针。

4药品稀释宜淡，静脉注射宜缓，注射前后均用2.0ml生理盐水冲入。5、拔针前回吸少许血液在针头内，以保持血管内负压，然后快速拔针，用无菌棉球压迫穿刺部位3～5min。外科总论病例讨论专家讲座第