2026年分级诊疗服务满意度调查问卷

2026年分级诊疗服务满意度调查问卷个人基本信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.18岁以下B.18-30岁C.31-50岁D.51-65岁E.65岁以上您所在的地区是？A.城市B.乡镇C.农村您的职业是？A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.学生F.退休人员G.其他（请注明）______您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上您的家庭月收入大概是？A.3000元以下B.3001-5000元C.5001-8000元D.8001-12000元E.12000元以上分级诊疗认知情况1.您是否了解分级诊疗制度？A.非常了解B.了解一些C.听说过但不太清楚D.完全不知道2.您是通过什么渠道了解分级诊疗的？（可多选）A.医疗机构宣传B.社区宣传C.网络媒体D.亲朋好友介绍E.政府公告F.其他（请注明）______3.您认为分级诊疗制度对您的就医有帮助吗？A.非常有帮助B.有一定帮助C.帮助不大D.没有帮助4.您觉得分级诊疗制度是否能够合理分配医疗资源？A.完全可以B.基本可以C.不太能D.完全不能基层医疗机构服务满意度就医环境1.基层医疗机构的卫生状况如何？A.非常干净整洁B.比较干净整洁C.一般D.不太干净E.很差2.基层医疗机构的候诊区域是否舒适？A.非常舒适B.比较舒适C.一般D.不太舒适E.很不舒适3.基层医疗机构的指示标识是否清晰？A.非常清晰B.比较清晰C.一般D.不太清晰E.很不清晰医疗服务人员1.基层医疗机构医生的专业水平如何？A.非常高B.比较高C.一般D.较低E.很低2.基层医疗机构医生的服务态度如何？A.非常好B.比较好C.一般D.较差E.很差3.基层医疗机构护士的操作技能如何？A.非常熟练B.比较熟练C.一般D.不太熟练E.很不熟练4.基层医疗机构工作人员是否主动为您提供就医指导？A.经常主动提供B.偶尔主动提供C.很少主动提供D.从不主动提供医疗服务流程1.您在基层医疗机构挂号是否方便？A.非常方便B.比较方便C.一般D.不太方便E.很不方便2.您在基层医疗机构就诊时，等待时间长吗？A.非常短B.比较短C.一般D.比较长E.非常长3.基层医疗机构的检查报告出具速度如何？A.非常快B.比较快C.一般D.比较慢E.非常慢4.您对基层医疗机构的转诊流程是否清楚？A.非常清楚B.比较清楚C.一般D.不太清楚E.完全不清楚医疗服务价格1.您认为基层医疗机构的挂号费用是否合理？A.非常合理B.比较合理C.一般D.不太合理E.很不合理2.您认为基层医疗机构的检查费用是否合理？A.非常合理B.比较合理C.一般D.不太合理E.很不合理3.您认为基层医疗机构的药品价格是否合理？A.非常合理B.比较合理C.一般D.不太合理E.很不合理上级医疗机构服务满意度就医环境1.上级医疗机构的卫生状况如何？A.非常干净整洁B.比较干净整洁C.一般D.不太干净E.很差2.上级医疗机构的候诊区域是否舒适？A.非常舒适B.比较舒适C.一般D.不太舒适E.很不舒适3.上级医疗机构的指示标识是否清晰？A.非常清晰B.比较清晰C.一般D.不太清晰E.很不清晰医疗服务人员1.上级医疗机构医生的专业水平如何？A.非常高B.比较高C.一般D.较低E.很低2.上级医疗机构医生的服务态度如何？A.非常好B.比较好C.一般D.较差E.很差3.上级医疗机构护士的操作技能如何？A.非常熟练B.比较熟练C.一般D.不太熟练E.很不熟练4.上级医疗机构工作人员是否主动为您提供就医指导？A.经常主动提供B.偶尔主动提供C.很少主动提供D.从不主动提供医疗服务流程1.您在上级医疗机构挂号是否方便？A.非常方便B.比较方便C.一般D.不太方便E.很不方便2.您在上级医疗机构就诊时，等待时间长吗？A.非常短B.比较短C.一般D.比较长E.非常长3.上级医疗机构的检查报告出具速度如何？A.非常快B.比较快C.一般D.比较慢E.非常慢4.您从基层医疗机构转诊到上级医疗机构是否顺利？A.非常顺利B.比较顺利C.一般D.不太顺利E.很不顺利医疗服务价格1.您认为上级医疗机构的挂号费用是否合理？A.非常合理B.比较合理C.一般D.不太合理E.很不合理2.您认为上级医疗机构的检查费用是否合理？A.非常合理B.比较合理C.一般D.不太合理E.很不合理3.您认为上级医疗机构的药品价格是否合理？A.非常合理B.比较合理C.一般D.不太合理E.很不合理分级诊疗衔接情况满意度1.基层医疗机构与上级医疗机构之间的信息共享情况如何？A.非常好，信息能及时准确共享B.比较好，大部分信息能共享C.一般，部分信息能共享D.不太好，信息共享较少E.很差，基本没有信息共享2.基层医疗机构与上级医疗机构之间的双向转诊是否顺畅？A.非常顺畅B.比较顺畅C.一般D.不太顺畅E.很不顺畅3.您认为基层医疗机构与上级医疗机构之间的技术协作程度如何？A.非常高B.比较高C.一般D.较低E.很低4.您在转诊过程中，医疗机构之间的沟通是否及时有效？A.非常及时有效B.比较及时有效C.一般D.不太及时有效E.很不及时有效总体满意度1.您对分级诊疗服务的总体满意度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意2.您认为目前分级诊疗服务存在的主要问题有哪些？（可多选）A.基层医疗机构服务能力不足B.上级医疗机构挂号难、等待时间长C.分级诊疗宣传不到位，群众认知度低D.医疗机构之间信息共享不畅E.双向转诊不顺畅F.医疗服务价格不合理G.其他（请注明）______3.对于改进分级诊疗服务，您有哪些建议？__________________________________________________________________________________