2022版急性创伤疼痛管理专家共识

2022版急性创伤疼痛管理专家共识一、前言急性创伤是临床常见急症，涵盖交通伤、坠落伤、暴力伤、运动损伤等多种类型，疼痛是急性创伤患者最突出的症状之一。据统计，约80%以上的急性创伤患者存在中至重度疼痛，若未得到及时、有效的管理，不仅会增加患者的痛苦体验，还可能诱发应激反应、影响创伤愈合、增加并发症风险（如肺部感染、深静脉血栓形成等），甚至可能导致慢性疼痛及创伤后应激障碍（PTSD）等远期不良结局。近年来，随着疼痛医学的发展，急性创伤疼痛管理理念不断更新，但临床实践中仍存在疼痛评估不规范、镇痛治疗不及时、药物使用不合理等问题。为进一步规范急性创伤疼痛的临床管理，提高镇痛治疗的安全性与有效性，国内相关领域专家结合最新研究证据与临床实践经验，制定本共识，为广大临床医护人员提供参考。二、急性创伤疼痛的评估（一）评估原则1.常规评估：所有急性创伤患者均应在接诊后1小时内完成首次疼痛评估，此后根据患者病情变化及镇痛治疗效果，定期进行再评估，评估频率应根据疼痛严重程度及患者状态确定（如中重度疼痛患者每2-4小时评估1次，轻度疼痛患者每6-8小时评估1次）。2.全面评估：除疼痛强度外，还应评估疼痛的性质（如锐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛）、部位、发作时间、持续时间、诱发及缓解因素，以及疼痛对患者生理、心理及社会功能的影响。同时，需评估患者的基础健康状况、药物过敏史、既往疼痛史及镇痛药物使用情况。3.动态评估：根据镇痛治疗后的反应及时调整评估内容与频率，观察疼痛缓解程度、不良反应发生情况，以便优化镇痛方案。4.个体化评估：考虑患者的年龄、性别、文化背景、认知水平等因素，选择合适的评估工具与方法，确保评估结果准确可靠。（二）评估工具1.自我报告类工具：适用于认知功能正常的成人及年龄较大的儿童。数字评分法（NRS）：让患者用0-10的数字表示疼痛程度，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。该方法简单易行，应用广泛。视觉模拟评分法（VAS）：使用一条10cm长的直线，两端分别标注“无痛”和“最剧烈疼痛”，让患者在直线上标记出自己的疼痛程度。语言描述评分法（VDS）：将疼痛分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛5个等级，让患者选择对应的描述。2.行为观察类工具：适用于认知障碍患者、儿童（尤其是婴幼儿）及无法自我报告的患者。面部表情疼痛量表（FPS-R）：通过展示6种不同的面部表情（从微笑到哭泣），让患者选择与自己疼痛程度相符的表情，适用于3岁及以上儿童及认知障碍成人。儿童疼痛行为量表（FLACC）：评估面部表情（F）、腿部动作（L）、活动（A）、哭闹（C）、安抚度（C）5个维度，每个维度0-2分，总分0-10分，适用于2个月至7岁儿童。3.生理指标评估：疼痛可导致心率加快、血压升高、呼吸急促等生理反应，但这些指标缺乏特异性，仅作为辅助评估手段。三、急性创伤疼痛的治疗原则1.早期镇痛：创伤发生后应尽早启动镇痛治疗，避免疼痛引发的应激反应对机体造成进一步损伤。轻度疼痛可采用非药物治疗或单一药物治疗，中重度疼痛应采用多模式镇痛方案。2.个体化治疗：根据患者的疼痛程度、基础健康状况、创伤类型及部位、药物耐受性等因素，制定个性化的镇痛方案，避免千篇一律的治疗模式。3.多模式镇痛：联合使用不同作用机制的镇痛药物及非药物治疗方法，以达到更好的镇痛效果，同时减少单一药物的使用剂量，降低不良反应发生率。例如，NSAIDs联合阿片类药物，或药物治疗联合物理治疗、心理干预。4.平衡镇痛与安全：在有效镇痛的同时，密切关注镇痛治疗的不良反应，尤其是阿片类药物的呼吸抑制、NSAIDs的胃肠道及心血管风险，确保治疗安全性。5.关注心理因素：急性创伤患者常伴随焦虑、恐惧等心理反应，这些情绪会加重疼痛感受，因此在疼痛管理过程中应重视心理干预，改善患者的心理状态。四、急性创伤疼痛的药物治疗（一）非甾体类抗炎药（NSAIDs）1.作用机制：通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎、镇痛、解热作用。根据对COX-1和COX-2的选择性，可分为非选择性NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸钠）和选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）。2.适应症：适用于轻度至中度急性创伤疼痛，如软组织损伤、骨折术后疼痛等，也可作为中重度疼痛的辅助用药，减少阿片类药物的使用剂量。3.用法用量：以口服给药为主，对于无法口服的患者可选择静脉或直肠给药。例如，布洛芬每次0.3-0.6g，每日3-4次；双氯芬酸钠每次50mg，每日2-3次；塞来昔布每次200mg，每日1-2次。4.注意事项：胃肠道风险：非选择性NSAIDs可导致胃肠道黏膜损伤，引发恶心、呕吐、胃溃疡、消化道出血等不良反应，建议餐后服用，必要时联合质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂预防胃肠道损伤。心血管风险：选择性COX-2抑制剂及部分非选择性NSAIDs可能增加心血管事件（如心肌梗死、脑卒中）的发生风险，有心血管疾病史或高危因素的患者应谨慎使用。肾脏风险：NSAIDs可影响肾脏灌注，导致肾功能损害，肾功能不全患者应调整剂量或避免使用。过敏反应：对阿司匹林或其他NSAIDs过敏的患者禁用，避免发生哮喘、荨麻疹等过敏反应。（二）阿片类药物1.作用机制：通过与中枢神经系统及外周组织中的阿片受体结合，抑制疼痛信号的传递，发挥强效镇痛作用。2.适应症：适用于中度至重度急性创伤疼痛，如严重骨折、多发伤、手术创伤等。3.常用药物及用法用量：吗啡：静脉注射每次2-5mg，必要时每15-30分钟重复给药；肌肉注射每次10-15mg，每4-6小时重复给药。芬太尼：静脉注射每次50-100μg，每15-30分钟重复给药；对于需要持续镇痛的患者，可采用静脉泵入，初始剂量1-2μg/(kg·h)，根据镇痛效果调整剂量。羟考酮：口服每次5-10mg，每4-6小时重复给药；控释片每次10mg，每12小时给药1次，适用于持续中重度疼痛患者。4.注意事项：呼吸抑制：是阿片类药物最严重的不良反应，尤其是在首次给药或剂量调整时，应密切监测呼吸频率及血氧饱和度，必要时使用纳洛酮拮抗。恶心呕吐：常见不良反应，可联合使用止吐药（如昂丹司琼、甲氧氯普胺）预防或治疗。便秘：长期使用易发生便秘，应预防性使用缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇），并鼓励患者多饮水、多进食膳食纤维。成瘾性：急性短期使用阿片类药物成瘾性风险较低，但应避免长期大量使用，对于有药物滥用史的患者应谨慎使用。（三）局部麻醉药1.作用机制：通过阻断神经细胞膜上的钠通道，抑制神经冲动的传导，产生局部镇痛作用。2.适应症：适用于创伤部位的局部镇痛，如伤口浸润麻醉、神经阻滞等，可有效缓解局部疼痛，减少全身镇痛药物的使用剂量。3.常用药物及用法：利多卡因：常用浓度为0.5%-1.0%，用于伤口浸润时，每次最大剂量不超过4mg/kg（不加肾上腺素）或7mg/kg（加肾上腺素）。罗哌卡因：常用浓度为0.2%-0.5%，用于神经阻滞时，每次最大剂量不超过3mg/kg，具有感觉运动分离的特点，镇痛效果好且对运动神经影响小。4.注意事项：避免药物误入血管，防止发生局麻药中毒反应（如头晕、耳鸣、抽搐、呼吸抑制），一旦发生中毒应立即停止给药，给予吸氧、镇静、抗惊厥等治疗。（四）辅助用药1.抗惊厥药：如加巴喷丁、普瑞巴林，可用于创伤后神经病理性疼痛的治疗，如神经损伤导致的烧灼痛、电击样痛。加巴喷丁初始剂量每次300mg，每日3次，根据疼痛缓解情况调整剂量，最大剂量不超过3600mg/d。2.抗抑郁药：如阿米替林、度洛西汀，可通过调节神经递质水平，改善疼痛及伴随的焦虑、抑郁症状，适用于创伤后慢性疼痛或合并心理障碍的患者。3.糖皮质激素：如地塞米松、甲泼尼龙，具有抗炎、消肿作用，可用于创伤后局部肿胀明显或炎症反应较重的患者，但应避免长期大剂量使用，防止不良反应发生。五、急性创伤疼痛的非药物治疗（一）物理治疗1.冷敷：创伤后48小时内，对创伤部位进行冷敷（如冰袋、冷毛巾），每次15-20分钟，每日3-4次。冷敷可收缩血管，减少局部出血、肿胀，缓解疼痛。2.热敷：创伤48小时后，若局部肿胀消退，可采用热敷（如