2023版高度近视中西医结合诊疗指南

2023版高度近视中西医结合诊疗指南高度近视是指近视度数≥600度（儿童≥400度）的屈光不正眼病，其中病理性高度近视可伴随眼轴进行性延长、眼底退行性病变及并发症，严重危害视功能。本指南整合中西医诊疗优势，规范高度近视的筛查、诊断与治疗，为临床提供循证医学依据。1定义与流行病学1.1定义西医定义：近视度数≥600度，或眼轴长度＞26.5mm（成人）、＞25.5mm（儿童），其中病理性高度近视表现为眼轴持续增长（每年增长≥0.3mm）、眼底出现豹纹状眼底、视网膜脉络膜萎缩、黄斑病变等退行性改变，可并发视网膜脱离、青光眼、白内障等。中医定义：属“能近怯远症”“近视”范畴，若伴眼底病变则归为“视瞻昏渺”“青盲”等范畴，多因肝肾不足、气血亏虚、脾虚气弱等导致目失所养。1.2流行病学全球高度近视患病率呈逐年上升趋势，截至2023年，我国青少年高度近视患病率达15.0%，成人高度近视患病率约为20.0%。病理性高度近视占高度近视人群的10%~20%，是我国不可逆性盲的主要病因之一。2病因病机2.1西医病因遗传因素：病理性高度近视具有明显家族遗传倾向，常染色体显性、隐性及X连锁遗传模式均有报道，已发现超过40个相关致病基因。环境因素：长时间近距离用眼、缺乏户外活动、不良读写姿势、电子产品过度使用等，可促使眼轴异常增长，加速高度近视进展。发育因素：眼球发育过度，眼轴长度超过正常范围，导致平行光线聚焦于视网膜前，形成近视。2.2中医病机肝肾不足：肝肾亏虚，精血不能上荣于目，目窍失养，视物昏花，久则近视加深。气血亏虚：气血不足，不能濡养瞳神，目失温煦，导致视物不清，近视进展。脾虚气弱：脾失健运，气血生化无源，目窍失养，同时脾虚不能固摄，致眼轴异常延长。3临床表现与并发症3.1核心临床表现视力下降：远视力显著降低，近视力多正常，高度近视患者常伴视疲劳症状。眼轴延长：成人眼轴＞26.5mm，儿童眼轴＞25.5mm，眼球外观可呈突出状。眼底改变：豹纹状眼底、视盘颞侧弧形斑、视网膜脉络膜萎缩灶、黄斑出血或裂孔等。3.2常见并发症视网膜脱离：高度近视患者视网膜变薄，易出现裂孔，进而引发视网膜脱离，表现为眼前黑影飘动、闪光感、视野缺损。青光眼：高度近视患者眼压升高风险是正常人的2~3倍，可出现眼胀、头痛、视力进行性下降。白内障：高度近视患者核性白内障发病年龄提前，表现为渐进性视力下降、视物模糊。黄斑病变：包括黄斑出血、黄斑裂孔、黄斑前膜等，是导致高度近视患者不可逆性视力丧失的主要原因。4诊断标准4.1西医诊断标准检查项目诊断要点视力检查远视力＜0.1（未矫正），近视力正常或轻度下降验光检查球镜度数≥-6.00D（儿童≥-4.00D）眼轴测量成人眼轴＞26.5mm，儿童眼轴＞25.5mm眼底检查豹纹状眼底、视盘弧形斑、视网膜脉络膜萎缩等病理性改变其他检查光学相干断层扫描（OCT）明确黄斑病变，视野检查排除青光眼4.2中医辨证诊断肝肾不足证：视物昏花，双眼干涩，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细弦。气血亏虚证：视物疲劳，面色萎黄，神疲乏力，心悸气短，舌淡苔薄，脉细弱。脾虚气弱证：视物模糊，眼胀不适，食欲不振，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓弱。5中西医结合治疗5.1西医治疗5.1.1光学矫正框架眼镜：选用高折射率、非球面镜片，减少镜片厚度及像差，定期复查调整度数。角膜接触镜：硬性透气性角膜接触镜（RGP）可减少像差，延缓青少年高度近视进展；角膜塑形镜（OK镜）适用于8~18岁青少年，需严格遵医嘱佩戴及随访。人工晶体植入术：有晶体眼后房型人工晶体（ICL）植入术，适用于度数稳定、角膜厚度不足的成人患者，可有效矫正高度近视。5.1.2手术治疗角膜屈光手术：包括准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE），适用于18岁以上、度数稳定2年以上、角膜厚度充足的患者。后巩膜加固术：适用于病理性高度近视、眼轴进行性增长（每年＞0.3mm）的患者，通过加固后巩膜，阻止眼轴延长，减少眼底并发症风险。5.1.3药物治疗低浓度阿托品：0.01%阿托品滴眼液可有效延缓青少年高度近视进展，需长期使用并监测眼压、瞳孔大小及视功能。神经营养药物：甲钴胺、维生素B12等，用于改善视网膜及视神经营养，缓解眼底病变进展。5.2中医治疗5.2.1中药内服肝肾不足证：杞菊地黄丸加减，药物组成：枸杞子15g、菊花10g、熟地15g、山茱萸10g、山药12g、茯苓12g、泽泻10g、丹皮10g，水煎服，每日1剂。气血亏虚证：八珍汤加减，药物组成：党参15g、白术12g、茯苓12g、甘草6g、当归10g、白芍12g、熟地15g、川芎6g，水煎服，每日1剂。脾虚气弱证：补中益气汤加减，药物组成：黄芪15g、党参12g、白术10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡6g、当归10g、甘草6g，水煎服，每日1剂。5.2.2外治疗法针灸治疗：选取睛明、四白、风池、肝俞、肾俞等穴位，每日1次，10次为1疗程，可缓解视疲劳，延缓近视进展。推拿按摩：按摩眼周穴位（睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空）及头部穴位（百会、太阳），每次15~20分钟，每日1~2次，改善眼部血液循环。耳穴疗法：贴压耳穴肝、肾、眼、目1、目2，每次按压3~5分钟，每日3~5次，每周更换1次耳贴。5.3中西医结合方案青少年高度近视：角膜塑形镜联合低浓度阿托品+针灸推拿，可协同延缓眼轴增长，控制近视进展。病理性高度近视：后巩膜加固术后，联合中药内服（杞菊地黄丸）及针灸治疗，促进术后恢复，减少并发症。黄斑病变：西医抗VEGF治疗联合中药活血化瘀方剂（血府逐瘀汤加减），改善黄斑血供，促进出血吸收。6预防与调护6.1西医预防用眼习惯：避免长时间近距离用眼，每用眼40分钟休息10分钟，远眺放松。户外活动：每天保证2小时以上户外活动，充足的自然光照射可有效延缓近视进展。定期复查：每6~12个月进行视力、验光、眼轴及眼底检查，及时发现并干预近视进展。6.2中医调护饮食调理：肝肾不足者多食用枸杞、桑葚、黑豆；气血亏虚者多食用红枣、桂圆、瘦肉；脾虚气弱者多食用山药、薏米、南瓜。情志调节：保持心情舒畅，避免焦虑、抑郁等不良情绪，以免影响肝肾功能。穴位保健：每日按摩睛明、四白、风池穴位各5分钟，促进眼部气血循环。7随访管理高度近