2022修订版癫痫伴抑郁诊断治疗的中国专家共识

2022修订版癫痫伴抑郁诊断治疗的中国专家共识一、前言癫痫是最常见的神经系统慢性疾病之一，全球约有5000万癫痫患者，我国癫痫患病率约为7‰，患者总数超过900万。抑郁是癫痫最常见的共病之一，不仅严重影响患者的生活质量、社会功能及依从性，还会增加癫痫发作频率及自杀风险。2015年我国曾发布《癫痫伴抑郁诊断治疗的中国专家共识》，为临床实践提供了重要指导。但近年来，随着癫痫及精神医学领域的研究进展，新的诊断工具、治疗药物及干预策略不断涌现，为进一步规范癫痫伴抑郁的诊疗行为，提高患者管理水平，中国抗癫痫协会联合神经精神领域专家对原共识进行修订，形成本版共识。二、流行病学癫痫患者中抑郁的患病率显著高于普通人群，全球范围内患病率约为20%~50%，我国相关研究显示其患病率为30%~40%，其中约1/3为中重度抑郁。不同癫痫人群中抑郁患病率存在差异：**发作类型**：局灶性癫痫患者抑郁患病率高于全面性癫痫，尤其是颞叶癫痫患者，患病率可达40%~60%，可能与颞叶边缘系统参与情绪调节相关。**病程与发作频率**：病程越长、发作越频繁的患者抑郁风险越高，发作频率≥1次/月的患者抑郁患病率是发作频率<1次/年患者的2~3倍。**年龄段**：青少年及老年癫痫患者抑郁患病率相对较高，青少年可能与学业压力、病耻感相关，老年患者则与躯体功能下降、社交隔离密切相关。**性别**：女性癫痫患者抑郁患病率略高于男性，可能与激素水平波动、社会角色压力等因素有关。三、发病机制癫痫伴抑郁的发病机制复杂，是神经生物学、心理社会因素及遗传因素共同作用的结果：（一）神经生物学机制**神经递质失衡**：γ-氨基丁酸（GABA）是脑内主要的抑制性神经递质，癫痫患者常存在GABA能系统功能紊乱，而GABA同时参与情绪调节，其功能不足可能导致抑郁症状；此外，5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）等单胺类神经递质水平降低或功能异常也是抑郁发作的核心机制之一，癫痫发作可影响这些递质的合成、释放及代谢。**神经环路异常**：边缘系统（尤其是海马、杏仁核、前额叶皮质）在情绪调节中发挥关键作用，而颞叶癫痫患者常存在海马硬化、杏仁核体积改变等结构异常，导致情绪调节环路功能受损；同时，癫痫放电可扩散至边缘系统，进一步干扰情绪调控网络。**神经炎症与氧化应激**：癫痫发作可诱导脑内炎症因子（如TNF-α、IL-6）释放增加，引发神经炎症反应，而慢性神经炎症与抑郁的发生密切相关；此外，氧化应激产物堆积可损伤神经元，影响神经可塑性，进而促进抑郁症状的出现。**下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能紊乱**：癫痫发作可激活HPA轴，导致皮质醇水平持续升高，长期高皮质醇状态可损伤海马神经元，影响情绪调节能力，增加抑郁发生风险。（二）心理社会因素**病耻感**：癫痫患者常面临社会偏见与歧视，导致其产生自卑、羞耻等负面情绪，进而引发抑郁。**生活质量下降**：癫痫发作可导致患者躯体损伤、认知功能下降，影响其学业、工作及社交能力，生活质量的显著降低是抑郁发生的重要诱因。**家庭与社会支持不足**：部分患者家庭关怀缺失、社交圈狭窄，无法获得有效的情感支持，增加了抑郁的发生风险。（三）遗传因素癫痫与抑郁均具有一定的遗传倾向，两者可能共享部分易感基因。研究显示，部分基因（如5-HT转运体基因、GABA受体基因）的多态性不仅与癫痫易感性相关，还会增加抑郁的发病风险，提示遗传因素在共病的发生中起到一定作用。（四）抗癫痫药物的影响部分抗癫痫药物可能诱发或加重抑郁症状，如苯巴比妥、苯妥英钠等传统抗癫痫药，其机制可能与影响神经递质水平、镇静作用导致社交隔离有关；而新型抗癫痫药如托吡酯、左乙拉西坦也有报道可引发情绪异常，但发生率相对较低。四、临床特征癫痫伴抑郁的临床表现兼具癫痫发作症状与抑郁症状，且两者相互影响：（一）抑郁症状特点**核心症状**：持续的情绪低落、兴趣减退或愉快感缺失，患者常表现为闷闷不乐、对以往喜爱的活动失去兴趣，即使癫痫发作得到控制，情绪症状仍持续存在。**伴随症状**：包括睡眠障碍（入睡困难、早醒或睡眠过多）、食欲改变（食欲减退或亢进）、精力下降、注意力不集中、自我评价降低、自责自罪观念，严重者可出现自杀念头或行为。**隐匿性抑郁**：部分患者抑郁症状不典型，可能仅表现为躯体不适（如头痛、乏力、胃肠道症状），容易被忽视或误诊为躯体疾病。（二）癫痫与抑郁的相互影响**抑郁加重癫痫发作**：抑郁状态可导致患者应激水平升高、睡眠质量下降、服药依从性降低，进而增加癫痫发作频率；此外，抑郁相关的神经递质失衡及神经炎症反应也可能影响脑电活动，诱发癫痫发作。**癫痫发作加剧抑郁症状**：癫痫发作尤其是频繁发作或强直-阵挛发作，可导致患者躯体痛苦、心理压力增大，进一步加重情绪低落、自卑等抑郁症状，形成恶性循环。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断原则癫痫伴抑郁的诊断需结合癫痫病史、抑郁症状表现、精神检查及辅助检查，遵循以下原则：首先明确癫痫的诊断及分型，其次评估抑郁症状的严重程度及持续时间，排除其他原因导致的情绪异常。（二）筛查与评估工具**抑郁筛查工具**：推荐使用患者健康问卷-9项（PHQ-9）、Zung抑郁自评量表（SDS），适用于快速筛查，操作简便，可在门诊或病房常规开展。PHQ-9评分≥5分提示存在抑郁症状，≥10分提示中重度抑郁。**抑郁诊断工具**：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、蒙哥马利-艾斯伯格抑郁量表（MADRS）为他评量表，需由专业精神科医师或经过培训的人员进行评估，用于明确抑郁的严重程度及诊断。**功能评估工具**：生活质量量表（如癫痫患者生活质量量表QOLIE-31）、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）可用于评估患者的生活质量及社会功能受损情况。（三）诊断标准同时满足癫痫的诊断标准（参照《国际癫痫分类与诊断标准》）及抑郁障碍的诊断标准（参照《中国精神障碍分类与诊断标准第3版CCMD-3》或《国际疾病分类第11版ICD-11》）：**癫痫诊断标准**：至少2次非诱发性癫痫发作，间隔≥24小时；或1次非诱发性发作且未来10年再次发作风险≥60%（与两次非诱发性发作风险相当）；或明确的癫痫综合征。**抑郁障碍诊断标准**：持续至少2周的情绪低落或兴趣减退，伴随至少4项抑郁相关症状，症状导致患者社会功能受损，排除由躯体疾病、药物或其他精神障碍所致。（四）鉴别诊断**抗癫痫药物所致情绪异常**：部分抗癫痫药物（如苯巴比妥、托吡酯）可诱发情绪低落、烦躁等症状，需结合用药史与抑郁症状出现的时间关系进行鉴别，调整药物后症状通常可缓解。**躯体疾病所致抑郁**：如甲状腺功能减退、糖尿病、脑血管疾病等躯体疾病也可导致抑郁症状，需完善相关躯体检查排除。**其他精神障碍**：如焦虑障碍、精神分裂症等，焦虑障碍常与抑郁共病，但焦虑症状更为突出；精神分裂症存在幻觉、妄想等精神病性症状，可资鉴别。**癫痫发作后状态**：癫痫发作后患者可能出现短暂的情绪低落、疲劳等症状，但持续时间通常不超过2周，且随身体恢复逐渐缓解，与抑郁障碍的持续症状不同。六、治疗癫痫伴抑郁的治疗需采取综合干预措施，包括癫痫本身的治疗、抗抑郁治疗、心理治疗及社会支持，目标是控制癫痫发作、缓解抑郁症状、提高患者生活质量。（一）治疗原则**个体化治疗**：根据癫痫发作类型、抑郁严重程度、药物耐受性及患者个体情况制定治疗方案。**优先控制癫痫发作**：癫痫发作控制不佳会加重抑郁症状，因此优化抗癫痫治疗是基础，但同时需考虑抗癫痫药物对情绪的影响。**联合治疗**：对于中重度抑郁患者，在抗癫痫治疗的基础上，联合抗抑郁药物及心理治疗可获得更好的疗效。**安全性原则**：选择抗抑郁药物时需注意与抗癫痫药物的相互作用，避免加重癫痫发作或增加药物不良反应。（二）癫痫的优化治疗**抗癫痫药物的选择**：优先选择对情绪影响较小或具有情绪稳定作用的新型抗癫痫药，如拉莫三嗪、丙戊酸钠、加巴喷丁等；避免使用可能诱发或加重抑郁的药物，如苯巴比妥、苯妥英钠，必要时可替换为更安全的药物。**调整治疗方案**：对于癫痫发作控制不佳的患者，需评估药物剂量、依从性及药物相互作用，必要时联合用药或考虑手术治疗（如致痫灶切除术、迷走神经刺激术），以减少发作频率，缓解抑郁症状。（三）抗抑郁药物治疗抗抑郁药物是癫痫伴抑郁的重要治疗手段，选择时需兼顾疗效与安全性，以下为常用药物推荐：**选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）**：为首选药物，包括舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等。这类药物对癫痫发作影响较小，与抗癫痫药物的相互作用较弱。舍曲林：起始剂量50mg/d，根据病情可逐渐增加至100~200mg/d，不良反应轻微，常见恶心、头痛；氟西汀：起始剂量20mg/d，最大剂量60mg/d，起效相对较慢，需2~4周显效。**5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）**：如文拉法辛、度洛西汀，适用于伴躯体疼痛或焦虑症状的抑郁患者，但需注意文拉法辛可能降低癫痫阈值，癫痫患者使用时需从小剂量起始（文拉法辛起始剂量37.5mg/d），密切观察发作情况。**其他抗抑郁药**：米氮平适用于伴睡眠障碍、食欲减退的患者，起始剂量15mg/d，睡前服用，不良反应包括嗜睡、体重增加；安非他酮可能降低癫痫阈值，不推荐用于频繁发作的癫痫患者。**用药注意事项**：抗抑郁药物需从小剂量起始，逐渐加量，达到治疗剂量后维持足够疗程（至少6~8周），症状缓解后需维持治疗6~12个月，以预防复发；用药期间密切监测癫痫发作情况、药物不良反应及抑郁症状变化。（四）心理治疗心理治疗是癫痫伴抑郁的重要辅助治疗方法，可与药物治疗联合使用：**认知行为治疗（CBT）**：为一线心理治疗方法，通过帮助患者识别并修正负性思维模式、改善应对方式，缓解抑郁症状，同时提高患者对癫痫的认知，减少病耻感，增强治疗依从性。通常每周1次，每次50~60分钟，持续8~12周。**支持性心理治疗**：通过倾听、安慰、鼓励等方式，为患者提供情感支持，帮助其应对疾病带来的心理压力，增强治疗信心。**家庭治疗**：引导家庭成员理解患者的病情，改善家庭沟通模式，提供良好的家庭支持环境，减少患者的心理负担。**团体心理治疗**：组织癫痫患者开展团体活动，促进患者之间的交流与互助，减轻孤独感与病耻感。（五）其他治疗**物理治疗**：重复经颅磁刺激（rTMS）适用于药物治疗无效或不耐受的抑郁患者，尤其是左侧背外侧前额叶皮质的rTMS刺激，具有一定疗效，且对癫痫发作影响较小；改良电抽搐治疗（MECT）仅用于严重抑郁伴自杀行为或木僵状态的患者，需在癫痫发作控制后谨慎使用。**社会支持**：鼓励患者回归社会，参与工作或学习，争取家庭、朋友及社区的支持，减少社会歧视，提高生活质量。七、预后与管理（一）预后影响因素**癫痫控制情况**：癫痫发作得到有效控制的患者，抑郁症状缓解率显著高于发作频繁的患者。**抑郁严重程度**：轻度抑郁患者预后较好，中重度抑郁或伴自杀观念的患者预后相对较差。**治疗依从性**：坚持规范治疗的患者预后优于依从性差的患者，不规律服药或自行停药易导致症状复发。**社会支持**：家庭与社会支持良好的患者，心理压力较小，预后更佳。（二）长期管理策略**定期随访**：建立长期随访机制，每1~3个月评估癫痫发作情况、抑郁症状及药物不良反应，根据病情调整治疗方案。**健康教育**：向患者及家属普及癫痫与抑郁的相关知识，提高其对疾病的认知，减少病耻感，增强治疗依从性。**生活方式调整**：指导患者保持规律的作息时间，避免过度劳累、饮酒、熬夜等诱发癫痫发作的因素；鼓励适当运动，如散步、瑜伽等，有助于缓解抑郁情绪。**自杀风险监测**：定期评估患者的自杀风险，对于中重度抑郁患者或有自杀史的患者，需加强监护，必要时转精神科住院治疗。八、专家共识推荐意见1.所有癫痫患者均应常规进行抑郁筛查，推荐使用PHQ-9或SDS作为筛查工具，每年至少筛查1次，发作频繁或病情变化时增加筛查频率。2.癫痫伴抑郁的诊断需结合癫痫病史、抑郁症状、精神检查及辅助检查，排除其他原因导致的情绪异常，必要时请精神科医师会诊。3.癫痫伴抑郁的治疗应采取综合干预措施，包括优化抗癫痫治疗、抗抑郁药物治疗、心理治疗及社会支持。4.抗癫痫药物选择应优先考虑对情绪影响较小的新型抗癫痫药，如