2023版中国老年危重患者营养支持治疗指南

2023版中国老年危重患者营养支持治疗指南中华医学会老年医学分会中华医学会重症医学分会2023年10月前言随着我国人口老龄化进程加速，老年危重患者数量逐年增加。老年患者由于生理功能衰退、基础疾病多、营养储备差，在应激状态下极易发生营养不良，进而导致感染风险增加、住院时间延长、病死率升高。营养支持治疗作为老年危重患者综合治疗的重要组成部分，可有效改善患者营养状态，维护器官功能，降低并发症发生率，改善临床结局。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国老年危重患者的临床特点，针对营养筛查与评估、营养支持时机与途径、营养制剂选择、特殊人群营养支持、并发症防治及质量控制等方面提出推荐意见，旨在为临床医护人员提供规范化的老年危重患者营养支持治疗方案。一、指南制定方法1.1证据检索与评价本指南检索了2018年1月至2023年6月期间PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据库、维普数据库等中英文数据库的相关文献，纳入老年危重患者营养支持治疗的随机对照试验（RCT）、队列研究、系统评价及Meta分析等证据。采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）系统对证据质量进行分级（高、中、低、极低），并结合专家共识形成推荐意见（强推荐、弱推荐）。1.2专家共识与论证邀请来自老年医学、重症医学、营养科、消化科等多学科领域的专家组成指南编写委员会，对检索到的证据进行逐一论证，针对临床实践中的争议问题进行充分讨论，最终达成共识形成本指南的推荐意见。二、老年危重患者营养筛查与评估2.1营养筛查工具选择推荐使用以下工具进行老年危重患者的营养筛查：营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于住院患者的营养风险筛查，总评分≥3分提示存在营养风险，推荐启动营养支持。对于老年危重患者，可结合其年龄（≥70岁加1分）进行评分，能更准确识别营养风险。微型营养评估简表（MNA-SF）：专门针对老年人群的营养筛查工具，评分≤11分提示存在营养不良风险，可快速评估老年患者的营养状态。危重症营养风险评分（NUTRIC评分）：适用于危重症患者，评分≥5分提示高营养风险，与患者的病死率、并发症发生率密切相关，可用于指导营养支持的强度和时机。2.2全面营养评估内容对于存在营养风险或疑似营养不良的老年危重患者，需进行全面营养评估，包括以下内容：人体测量指标：包括体重、体重指数（BMI）、上臂围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF）、腰围等。需注意老年患者可能存在水肿、脱水等情况，需结合临床症状修正测量结果；对于无法测量体重的患者，可采用估重公式或生物电阻抗分析（BIA）评估体成分。实验室指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等。需注意这些指标受炎症反应、肝肾功能等因素影响，需结合临床情况综合判断，其中前白蛋白半衰期短（约2-3天），能更及时反映营养状态变化。临床评估：包括进食情况（经口进食量、进食频率、吞咽功能）、基础疾病种类及严重程度、应激状态（如感染、创伤、手术等）、胃肠道功能（有无呕吐、腹泻、腹胀、肠梗阻等）、活动能力及认知功能等。能量与蛋白质需求评估：推荐采用间接测热法（IC）准确测量老年危重患者的静息能量消耗（REE），以此作为能量供给的依据。若无法进行间接测热法，可采用简化公式计算：非应激状态下25-30kcal/(kg·d)，应激状态（如严重感染、创伤、休克）下30-35kcal/(kg·d)；蛋白质供给量为1.2-1.5g/(kg·d)，应激状态下可增加至1.5-2.0g/(kg·d)，合并肾功能不全的患者需根据肾小球滤过率（GFR）调整蛋白质摄入量。三、营养支持治疗的适应证与时机3.1适应证老年危重患者存在以下情况之一时，推荐启动营养支持治疗：经口进食无法满足营养需求（进食量<60%目标能量需求）超过72小时；存在营养不良或营养风险（NRS2002≥3分、MNA-SF≤11分、NUTRIC评分≥5分）；严重应激状态（如严重感染、创伤、大手术、休克等），机体处于高分解代谢状态；存在吞咽障碍、意识障碍、胃肠道功能障碍等无法经口进食的情况。3.2启动时机早期肠内营养（EN）：对于血流动力学稳定（无需大剂量血管活性药物维持）、胃肠道功能存在的老年危重患者，推荐在入院后24-48小时内启动早期肠内营养，可有效维护胃肠道黏膜屏障功能，减少感染并发症的发生。对于合并休克的患者，需待血流动力学稳定后（如平均动脉压≥65mmHg、乳酸水平<2mmol/L）再启动肠内营养。肠外营养（PN）时机：对于无法实施肠内营养或肠内营养无法满足60%以上目标能量需求超过7天的老年危重患者，推荐启动肠外营养。对于高营养风险且无法早期实施肠内营养的患者，可在入院后7天内启动肠外营养，避免因营养不足导致的不良结局。四、肠内营养支持治疗4.1喂养途径选择根据老年危重患者的胃肠道功能、预期喂养时间、吞咽功能等选择合适的肠内营养喂养途径：鼻胃管喂养：适用于预期喂养时间<4周、吞咽障碍不严重、胃肠道功能基本正常的患者。优点是操作简单、方便，可直接将营养制剂注入胃内；缺点是存在反流误吸的风险，尤其对于意识障碍、胃排空延迟的患者需谨慎使用。鼻肠管喂养：适用于存在反流误吸高风险（如意识障碍、胃排空延迟、严重呕吐）、胃十二指肠梗阻的患者。通过将导管置入十二指肠或空肠，可有效降低反流误吸的发生率，提高肠内营养的耐受性。可通过盲插、X线引导或内镜辅助置入鼻肠管。经皮内镜下胃造瘘术（PEG）/经皮内镜下空肠造瘘术（PEJ）：适用于预期喂养时间≥4周、无法经口进食的患者。PEG适用于胃肠道功能正常的患者，PEJ适用于存在反流误吸高风险的患者。优点是喂养途径稳定，可长期使用，减少鼻腔刺激；缺点是属于有创操作，存在感染、出血等并发症风险。4.2营养制剂选择根据老年危重患者的疾病特点、胃肠道功能、营养需求选择合适的肠内营养制剂：整蛋白型制剂：适用于胃肠道功能基本正常的患者，以完整蛋白质为氮源，口感较好，价格相对低廉，能满足大多数老年患者的营养需求。短肽型制剂：适用于胃肠道功能部分受损（如胰腺炎、短肠综合征、术后早期）的患者，以短肽为氮源，无需消化即可直接吸收，耐受性较好，但口感较差。要素型制剂：适用于胃肠道功能严重受损（如严重腹泻、肠道炎症、短肠综合征急性期）的患者，以游离氨基酸为氮源，无需消化即可吸收，但渗透压较高，易导致胃肠道不耐受。特殊配方制剂：针对合并特定疾病的老年患者，可选择相应的特殊配方制剂：免疫增强型制剂：添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫调节成分，适用于严重感染、创伤等应激状态的患者，可增强机体免疫功能，减少感染并发症。糖尿病专用制剂：采用低GI（血糖生成指数）碳水化合物，添加膳食纤维，可有效控制血糖水平，适用于合并糖尿病的老年危重患者。呼吸功能专用制剂：降低碳水化合物比例（30%-40%），增加脂肪比例（50%-60%），减少二氧化碳的产生，适用于合并慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者。肾功能专用制剂：减少非必需氨基酸比例，增加必需氨基酸比例，适用于合并肾功能不全（未进行透析治疗）的患者，可减轻肾脏负担。4.3输注方式与速度调整持续输注：将营养制剂通过输液泵持续匀速输注，适用于胃肠道功能较差、耐受性低的患者，可减少胃肠道不良反应的发生。初始输注速度为20-30ml/h，根据患者的耐受情况逐步增加速度，目标速度为100-125ml/h，以满足目标能量需求。间歇输注：每天分3-4次输注，每次输注时间为1-2小时，适用于胃肠道功能较好的患者，更符合生理进食模式，可提高患者的舒适度。初始每次输注量为100-200ml，逐步增加至300-500ml/次。速度调整原则：若患者出现腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道不耐受症状，需减慢输注速度或暂停输注，待症状缓解后再逐步调整速度；若患者胃残余量>200ml，可暂停输注1-2小时，或使用促进胃肠动力药物（如莫沙必利、多潘立酮）后再继续输注。4.4监测指标肠内营养期间需密切监测以下指标，及时调整营养支持方案：胃肠道耐受性监测：观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐、腹痛等症状，监测胃残余量（GRV），若GRV>200ml需警惕反流误吸风险；营养指标监测：每周监测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标，评估营养支持的效果；代谢指标监测：每天监测血糖、电解质水平，维持血糖在7.8-10.0mmol/L之间，避免高血糖或低血糖的发生；感染指标监测：监测体温、白细胞计数、C反应蛋白（CRP）等感染指标，警惕因反流误吸导致的肺部感染。五、肠外营养支持治疗5.1适应证老年危重患者存在以下情况之一时，推荐启动肠外营养治疗：无法实施肠内营养（如胃肠道穿孔、肠梗阻、严重胃肠道出血、坏死性胰腺炎急性期等）；肠内营养无法满足60%以上目标能量需求超过7天；严重营养不良且无法早期实施肠内营养的患者。5.2营养制剂选择老年危重患者的肠外营养制剂需根据其代谢特点、基础疾病进行合理搭配：碳水化合物：推荐采用葡萄糖作为主要碳水化合物来源，占总能量的40%-50%；对于合并糖尿病或高血糖的患者，可适当降低碳水化合物比例（30%-40%），并添加胰岛素控制血糖。避免输注高浓度葡萄糖导致的高血糖、高脂血症等并发症。脂肪乳剂：推荐使用中长链脂肪乳（MCT/LCT），其代谢速度快，对肝脏影响小，适用于老年患者；可适当添加鱼油脂肪乳（ω-3脂肪酸），具有抗炎作用，可降低感染并发症的发生率。脂肪乳剂占总能量的30%-40%，每天输注量≤1g/kg。氨基酸制剂：推荐使用含有较高支链氨基酸（BCAA）的复合氨基酸制剂，支链氨基酸可促进蛋白质合成，减少肌肉分解，适用于高分解代谢状态的老年危重患者。对于合并肾功能不全的患者，可选择必需氨基酸制剂；合并肝功能不全的患者，可选择富含支链氨基酸的制剂。氨基酸供给量为1.2-1.5g/(kg·d)，应激状态下可增加至1.5-2.0g/(kg·d)。维生素与矿物质：常规添加水溶性维生素、脂溶性维生素及多种矿物质，维持机体正常代谢。对于合并电解质紊乱的患者，需根据监测结果调整电解质的补充量；对于长期肠外营养的患者，需注意补充微量元素（如锌、铜、硒等），避免缺乏。5.3输注方式与途径选择全合一（AIO）输注：将碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、维生素、矿物质等混合在同一袋中输注，可减少污染风险，提高营养制剂的利用效率，同时降低代谢并发症的发生，推荐作为老年危重患者肠外营养的主要输注方式。输注途径选择：外周静脉输注：适用于短期（<2周）肠外营养支持、营养制剂渗透压<900mOsm/L的患者，优点是操作简单，无需中心静脉置管；缺点是容易导致静脉炎，需每2-3天更换穿刺部位。中心静脉输注：适用于长期（>2周）肠外营养支持、营养制剂渗透压>900mOsm/L的患者，可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管。需严格遵守无菌操作原则，避免导管相关性血流感染的发生。5.4监测指标肠外营养期间需密切监测以下指标：代谢指标监测：每天监测血糖、电解质、肾功能、肝功能，每周监测血脂、胆红素水平，及时调整营养制剂的配方和输注速度，避免代谢并发症的发生；导管相关监测：观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等感染征象，定期进行导管维护，若怀疑导管相关性血流感染，需立即拔除导管并进行导管尖端及血培养；营养指标监测：每周监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持的效果，及时调整能量和蛋白质的供给量。六、特殊情况老年危重患者的营养支持6.1合并糖尿病的老年危重患者推荐采用糖尿病专用肠内营养制剂，控制碳水化合物的摄入量（占总能量的30%-40%），增加膳食纤维的摄入；肠外营养时降低葡萄糖比例，采用脂肪乳剂提供部分能量，同时添加胰岛素控制血糖，维持血糖在7.8-10.0mmol/L之间；密切监测血糖变化，根据血糖水平调整胰岛素的用量，避免低血糖的发生。6.2合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老年危重患者采用低碳水化合物、高脂肪的肠内营养制剂（碳水化合物30%-40%，脂肪50%-60%），减少二氧化碳的产生，减轻呼吸负担；避免过度喂养，防止因能量过剩导致的二氧化碳潴留；适当增加蛋白质的供给量（1.2-1.5g/(kg·d)），维持肌肉力量，改善呼吸功能。6.3合并肾功能不全的老年危重患者未进行透析治疗的患者，推荐使用肾功能专用肠内营养制剂，减少非必需氨基酸的摄入，增加必需氨基酸的比例，蛋白质供给量为0.8-1.0g/(kg·d)；进行透析治疗的患者，蛋白质供给量可增加至1.2-1.5g/(kg·d)，以补充透析过程中丢失的蛋白质；肠外营养时避免使用高钾、高磷的制剂，密切监测电解质水平，及时调整钾、磷的补充量。6.4合并肝功能不全的老年危重患者推荐使用富含支链氨基酸（BCAA）的肠内或肠外营养制剂，BCAA可促进蛋白质合成，减少肝脏负担，改善肝功能；对于合并肝性脑病的患者，需限制蛋白质的摄入量（0.5-0.8g/(kg·d)），待病情稳定后再逐步增加至1.0-1.2g/(kg·d)；避免使用高脂肪制剂，防止加重肝脏脂肪沉积。6.5合并神经系统疾病（昏迷、卒中）的老年危重患者推荐早期启动肠内营养，优先选择鼻肠管喂养途径，降低反流误吸的风险；对于合并吞咽障碍的患者，需进行吞咽功能评估，必要时采用PEG/PEJ途径进行长期喂养；适当增加蛋白质的供给量（1.2-1.5g/(kg·d)），促进神经功能的恢复，减少并发症的发生。七、营养支持治疗并发症的防治7.1肠内营养并发症防治反流误吸：预防：选择合适的喂养途径（如鼻肠管、PEJ），抬高床头30°-45°，监测胃残余量，避免过度喂养，使用促进胃肠动力药物；处理：立即停止肠内营养，将患者头偏向一侧，清除口腔及气道内的反流物，必要时进行气管插管吸引，给予抗生素预防感染。胃肠道不耐受（腹泻、腹胀、呕吐）：预防：选择合适的营养制剂（如短肽型或要素型制剂），逐步增加输注速度和剂量，避免高渗制剂，注意营养制剂的温度（37℃左右）；处理：减慢输注速度或暂停输注，给予益生菌调节肠道菌群，若为感染性腹泻需使用抗生素治疗，腹胀严重者可给予胃肠减压。导管相关感染：预防：严格无菌操作置管，定期更换导管敷料（每周1-2次），避免导管用于输注其他药物或采血；处理：若穿刺部位出现红肿、渗液，需局部消毒换药，若怀疑导管相关性感染，需拔除导管并进行细菌培养，给予敏感抗生素治疗。7.2肠外营养并发症防治导管相关性血流感染（CRBSI）：预防：严格无菌操作置管，首选锁骨下静脉置管，避免股静脉置管，定期更换导管敷料及输液管路，严格遵守无菌操作原则；处理：立即拔除导管，同时进行导管尖端及外周血培养，根据培养结果选择敏感抗生素治疗，若患者出现感染性休克，需给予液体复苏及血管活性药物治疗。代谢并发症：高血糖：预防：控制葡萄糖的输注速度，添加胰岛素，选择糖尿病专用制剂；处理：增加胰岛素用量，减慢葡萄糖输注速度，必要时使用胰岛素泵控制血糖。高脂血症：预防：限制脂肪乳剂的输注量（≤1g/(kg·d)），使用中长链脂肪乳剂；处理：暂停脂肪乳剂输注，给予降脂药物治疗，定期监测血脂水平。电解质紊乱：预防：定期监测电解质水平，根据结果调整补充量；处理：根据电解质紊乱的类型（如低钾、低钠）给予相应的电解质补充，避免纠正过快导致的不良反应。肝损伤：预防：采用全合一输注方式，避免长期使用高脂肪制剂，定期监测肝功能；处理：调整营养制剂配方，减少脂肪乳剂的用量，给予保肝药物治疗，必要时转换为肠内营养支持。八、质量控制与持续改进8.1建立多