2023腹横肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识

2023腹横肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识前言腹横肌平面阻滞（TransversusAbdominisPlaneBlock,TAPB）是将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜间隙，阻滞支配腹壁的肋间神经、肋下神经及髂腹下神经、髂腹股沟神经等分支，从而提供腹壁区域镇痛的区域阻滞技术。自2001年首次报道以来，TAPB因操作相对简便、镇痛效果确切、全身不良反应少等优势，已广泛应用于腹部手术术后镇痛、慢性腹壁疼痛治疗等领域。随着超声技术在区域阻滞中的普及，TAPB的安全性和有效性进一步提升，但临床实践中仍存在操作不规范、药物选择不合理、并发症防治不到位等问题。为此，中国疼痛学与麻醉学领域专家基于循证医学证据，结合我国临床实践，制定本共识，旨在规范TAPB的临床应用，提高临床诊疗水平，保障患者安全。一、适应证1.1腹部手术镇痛开腹手术：包括阑尾切除术、胆囊切除术、胃十二指肠手术、结肠直肠手术、肝胆胰手术、泌尿外科腹部手术（如肾切除术、输尿管手术）、妇科开腹手术（如子宫切除术）等，可单独或联合全身麻醉、椎管内麻醉用于术中辅助镇痛及术后镇痛，减少阿片类药物用量，降低恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。腹腔镜手术：涵盖腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胃肠手术、腹腔镜妇科手术、腹腔镜泌尿外科手术等，尤其适用于需早期下床活动的患者，可有效缓解腹壁切口疼痛及CO₂气腹相关的腹壁牵涉痛。1.2慢性腹壁疼痛治疗腹壁外伤后疼痛：如腹壁挫伤、腹壁切口愈合不良伴疼痛、腹壁疝修补术后疼痛等；神经病理性疼痛：包括带状疱疹后神经痛（累及胸腹壁区域）、肋间神经痛、髂腹下神经/髂腹股沟神经卡压综合征等；其他原因所致慢性腹壁疼痛：如腹壁脂肪瘤术后疼痛、腹壁肌筋膜疼痛综合征等。1.3产科相关镇痛剖宫产术后镇痛：作为多模式镇痛的重要组成部分，可显著减轻术后腹壁切口疼痛，促进患者早期康复，且对母婴影响小；分娩镇痛辅助：对于椎管内麻醉禁忌的产妇，可用于缓解宫缩所致的腹壁牵涉痛，增强分娩镇痛效果。二、禁忌证2.1绝对禁忌证穿刺部位皮肤或软组织感染：穿刺可能导致感染扩散至深部组织或腹腔；未纠正的凝血功能障碍：INR＞1.5、血小板计数＜50×10⁹/L或存在其他出血性疾病，穿刺后易引发腹壁血肿或腹腔内出血；对局麻药过敏史：可能诱发严重过敏反应，甚至过敏性休克；严重呼吸功能障碍：罕见情况下，TAPB可能影响膈肌运动，加重呼吸衰竭患者的病情。2.2相对禁忌证严重腹部胀气或肠梗阻：超声下腹壁解剖结构显示不清，增加穿刺损伤腹腔脏器的风险；腹腔内广泛粘连或多次腹部手术史：腹壁解剖结构可能发生改变，超声定位困难；意识障碍或精神疾病无法配合操作：需在深度镇静或全身麻醉下谨慎操作，密切监测生命体征；全身脓毒症或菌血症：穿刺可能导致感染扩散，加重病情；重度肥胖：腹壁脂肪层过厚，超声下肌肉层次识别难度增加，可能影响阻滞效果。三、操作方法3.1解剖定位体表标志：侧入路的定位标志为髂嵴最高点、肋弓下缘、腋中线；前入路为脐、腹直肌外缘；后入路为髂嵴、竖脊肌外侧缘；肋缘下入路为肋弓下缘、腹直肌外缘。超声解剖：腹横肌平面是腹内斜肌与腹横肌之间的潜在筋膜间隙，内有肋间神经外侧皮支、髂腹下神经、髂腹股沟神经等神经分支走行。超声下可清晰显示腹外斜肌（浅层，纤维呈斜行排列）、腹内斜肌（中层，纤维呈垂直或斜行排列）、腹横肌（深层，纤维呈横行排列）三层肌肉结构，间隙内为低回声或无回声区域。3.2常用穿刺入路及操作步骤3.2.1侧入路（经典入路）患者体位：仰卧位，术侧上肢外展，充分暴露腋中线区域；超声操作：将超声探头置于腋中线，位于髂嵴最高点与肋弓下缘之间，调整探头角度清晰显示三层腹壁肌肉结构；穿刺操作：常规消毒铺巾，采用平面内穿刺技术，将穿刺针沿探头长轴方向进针，依次穿过腹外斜肌、腹内斜肌，针尖到达腹横肌平面时，可突破筋膜的“突破感”，超声下可见针尖位于腹内斜肌与腹横肌之间；药物注射：回抽无血、无气后，缓慢注射局麻药20-30ml，超声下观察到局麻药在腹横肌平面内呈梭形扩散，确认扩散范围覆盖目标神经分布区域。3.2.2前入路患者体位：仰卧位，腹部放松；超声操作：将超声探头置于脐水平腹直肌外侧缘，识别腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横肌结构；穿刺操作：采用平面内或平面外穿刺技术，穿刺针穿过腹直肌鞘后层进入腹横肌平面；药物注射：回抽无异常后，注射局麻药15-20ml/侧，适用于上腹部手术镇痛。3.2.3后入路患者体位：侧卧位或俯卧位，术侧朝上；超声操作：将超声探头置于髂嵴最高点与竖脊肌外侧缘连线中点，识别背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌四层结构；穿刺操作：平面内穿刺至腹横肌平面；药物注射：注射局麻药20-30ml/侧，局麻药可向头侧及尾侧扩散，适用于下腹部及盆腔手术镇痛。3.3操作注意事项严格遵循无菌操作原则，避免感染；超声引导下操作需清晰显示目标间隙，若解剖结构显示不清，应调整探头位置或角度，避免盲目穿刺；穿刺过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加剧、头晕、心慌等不适，立即停止操作并评估原因；局麻药注射应分次缓慢进行，每次注射前回抽，避免局麻药误入血管或腹腔；对于意识障碍或无法配合的患者，操作时需给予镇静药物，并监测生命体征，预防意外发生。四、药物选择4.1局麻药种类与浓度利多卡因：起效迅速（5-10分钟），维持时间1-2小时，常用浓度为1.0%-1.5%，适用于短期镇痛需求的患者，如门诊小手术术后镇痛。罗哌卡因：长效局麻药，心脏毒性低，安全性高，起效时间10-15分钟，维持时间4-6小时，常用浓度为0.2%-0.5%，是临床首选的局麻药，适用于术后镇痛及慢性疼痛治疗。布比卡因：长效局麻药，起效时间15-20分钟，维持时间6-8小时，常用浓度为0.25%-0.5%，但心脏毒性相对较高，需严格控制剂量。4.2局麻药剂量成人：单侧阻滞剂量为15-20ml，双侧阻滞为20-40ml，需根据患者体重、年龄、身体状况调整，避免局麻药过量。儿童：按体重计算，常用0.2%罗哌卡因0.5-1ml/kg，总剂量不超过20ml，需结合患儿年龄、手术类型调整。老年患者：因肝肾功能减退，局麻药代谢减慢，剂量需减少20%-30%，优先选用罗哌卡因等低心脏毒性局麻药。4.3佐剂的应用地塞米松：常用剂量5-10mg，可显著延长局麻药的阻滞时间，增强镇痛效果，机制为抑制神经炎症反应、减少局麻药代谢，无明显心血管不良反应，是临床常用佐剂。右美托咪定：α₂肾上腺素能受体激动剂，常用剂量0.5-1μg/kg，可增强镇痛效果，延长阻滞时间，同时具有镇静作用，但可能引起低血压、心动过缓，老年及心血管疾病患者需谨慎使用。可乐定：常用剂量50-100μg，镇痛作用弱于右美托咪定，镇静作用较轻，适用于对右美托咪定禁忌的患者。其他佐剂：如吗啡（1-2mg）、芬太尼（25-50μg）等阿片类药物，可增强镇痛效果，但可能增加恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，需严格控制剂量，仅用于慢性疼痛治疗或术后重度疼痛患者。五、并发症的防治5.1局麻药毒性反应原因：局麻药过量、误入血管、局麻药吸收过快（如注射部位血供丰富、患者肝肾功能异常）。临床表现：早期表现为口舌麻木、耳鸣、头晕、烦躁不安；进展期可出现抽搐、意识障碍、呼吸抑制；严重者出现心律失常、心跳骤停。防治措施：严格控制局麻药总剂量，注射前回抽确认无血，分次缓慢注射；一旦出现毒性反应，立即停止注射，给予吸氧，静脉注射10%葡萄糖酸钙（10-20ml）稳定心肌细胞，抽搐发作时静脉推注丙泊酚（1-2mg/kg）或硫喷妥钠（1-2mg/kg）控制惊厥，心跳骤停者立即行心肺复苏。5.2穿刺相关并发症出血/血肿：多因损伤腹壁血管所致，表现为穿刺部位肿胀、疼痛。预防措施包括操作前评估凝血功能，超声下避开血管；处理方法为局部压迫止血10-15分钟，小血肿可自行吸收，较大血肿需超声引导下抽吸或手术清除。脏器损伤：罕见，若穿刺过深可能损伤腹腔内脏器（如肠管、膀胱、肝脏等），表现为腹痛、腹胀、腹膜炎体征。预防措施为超声下清晰识别解剖结构，避免穿刺过深；处理方法为保守治疗（禁食、胃肠减压、抗感染）或手术修补，根据损伤程度选择合适方案。神经损伤：罕见，多因反复穿刺直接损伤神经或局麻药神经毒性所致，表现为局部麻木、疼痛、感觉异常。预防措施为避免反复穿刺，选用神经毒性低的局麻药；处理方法为给予营养神经药物（如甲钴胺0.5mg，每日3次）、物理治疗，多数患者可在数周内恢复。5.3阻滞相关并发症阻滞不全：表现为疼痛缓解不充分，可能与局麻药扩散范围不足、药物剂量不足、解剖变异有关。预防措施为超声下确认局麻药扩散范围足够，调整药物剂量；处理方法为补充局麻药注射或联合其他镇痛方式（如阿片类药物、非甾体类抗炎药）。单侧阻滞失败：多因穿刺位置偏差或局麻药扩散受限，需重新评估解剖结构，调整穿刺位置后再次注射局麻药。气胸：罕见，多见于肋缘下入路穿刺过深损伤胸膜，表现为胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降。预防措施为超声下识别胸膜位置，避免穿刺过深；处理方法为少量气胸可保守治疗，大量气胸需行胸腔闭式引流。六、围术期管理6.1术前评估病史采集：详细询问患者局麻药过敏史、凝血功能病史、腹部手术史、慢性疼痛病史、呼吸系统疾病史等；体格检查：重点检查穿刺部位皮肤情况、腹部体征、呼吸功能；实验室检查：完善凝血功能（INR、APTT、血小板计数）、血常规、肝肾功能等检查，评估患者身体状况；风险评估：根据患者病情、手术类型评估TAPB的获益与风险，制定个体化镇痛方案。6.2术中监测与管理生命体征监测：常规监测心率、血压、血氧饱和度、心电图，密切观察患者意识状态；局麻药毒性监测：注射局麻药过程中观察患者有无口舌麻木、头晕、抽搐等早期毒性反应；操作配合：操作时协助患者保持体位，若患者出现不适及时告知医师，必要时给予镇静药物。6.3术后随访与评估镇痛效果评估：采用视觉模拟评分（VAS）、数字疼痛评分（NRS）等工具定期评估患者疼痛程度，记录镇痛药物使用情况；并发症观察：观察穿刺部位有无肿胀、出血、感染，患者有无腹痛、呼吸异常、神经功能障碍等表现，及时发现并处理并发症；康复评估：评估患者早期下床活动时间、胃肠道恢复时间、住院时间等康复指标，优化镇痛方案。七、特殊人群的处理7.1老年患者生理特点：老年患者肌肉萎缩、筋膜间隙变窄，局麻药吸收加快；肝肾功能减退，局麻药代谢减慢，药物半衰期延长；常合并心血管疾病、糖尿病等慢性疾病，对药物耐受性差。处理原则：局麻药剂量减少20%-30%，优先选用罗哌卡因等心脏毒性低的药物；操作时超声下仔细识别解剖结构，避免损伤；密切监测生命体征，预防局麻药毒性反应及心血管不良事件。7.2儿童患者生理特点：儿童腹壁薄，解剖结构相对清晰，但配合度差；局麻药代谢较快，但体重轻，总剂量需严格控制。处理原则：根据体重计算局麻药剂量，常用0.2%罗哌卡因0.5-1ml/kg，总剂量不超过20ml；操作时需在镇静或基础麻醉下进行，由专人固定患儿体位；密切观察呼吸、循环功能，预防呼吸抑制。7.3孕产妇生理特点：妊娠期腹壁组织疏松，局麻药扩散范围可能增大；药物可通过胎盘屏障，需考虑对胎儿的影响；剖宫产术后需早期康复，镇痛需求高。处理原则：剖宫产术后镇痛优先选用罗哌卡因，剂量减少10%-20%，避免添加对胎儿有影响的佐剂；操作时注意孕妇体位，避免仰卧位低血压综合征；监测胎儿心率，确保母婴安全。7.4凝血功能异常患者风险评估：术前评估凝血功能异常程度，INR＜1.5、血小板＞50×10⁹/L时可谨慎操作；INR＞1.5或血小板＜50×10⁹/L时，需先纠正凝血功能（输注血小板、新鲜冰冻血浆等）。操作原则：超声下避开腹壁血管，采用细穿刺针（22G或24G），注射局麻药后局部压迫时间延长至15-20分钟；术后密切观察穿刺部位及腹部情况，及时发现出血并发症。八、循证医学证据级别与推荐意见内容证据级别推荐意见TAPB用于腹部手术术后镇痛，可减少阿片类药物用量，降低不良反应1A强烈推荐用于腹部手术的术中辅助镇痛及术后多模式镇痛超声引导下TAPB的安全性和有效性优于盲穿技术1A强烈推荐在超声引导下实施TAPB罗哌卡因是TAPB的首选局麻药，心脏毒性低，镇痛时间长1B推荐临床常规使用添加地塞米松可显著延长TAPB的镇痛时间，且安全性良好2A建议在需要长效镇痛的患者中使用老年患者TAPB需适当减少局麻药剂量，优先选用低心脏毒性局