白内障病人入院首次病程记录护理

白内障病人入院首次病程记录护理患者张某某，女，68岁，因“右眼视力渐进性下降2年，加重1月”于2023年10月15日10:00由家属陪同入院。患者2年前无明显诱因出现右眼视物模糊，以远视为著，未予重视；近1月自觉视力下降加速，眼前似蒙纱，影响日常活动（如阅读、辨认熟人），无眼红、眼痛、畏光流泪，无头痛及恶心呕吐，今至我院门诊就诊，查右眼裸眼视力0.1（矫正无助），左眼1.0，门诊以“右眼年龄相关性白内障（成熟期）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史；无药物、食物过敏史；否认眼部外伤及手术史；平素生活规律，无吸烟、饮酒嗜好；配偶体健，子女孝顺，家庭支持良好。入院后护理评估：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP128/76mmHg；营养中等，神志清楚，对答切题，情绪稍焦虑（主诉“担心手术风险”）；眼科专科检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体呈均匀灰白色混浊（LOCSⅢ分级C4N4P3），眼底窥不清；左眼未见明显异常；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均未见明显异常；空腹血糖5.8mmol/L（正常范围）。护理措施实施如下：①环境与安全：安置于安静病房，调整窗帘控制光线（避免强光直射），病房内物品固定摆放，地面干燥无障碍物，床头灯备用，指导患者使用床栏及呼叫器，防跌倒/碰撞。②心理护理：主动自我介绍，耐心倾听患者对疾病的认知（自述“年纪大了眼睛自然模糊，没想到要手术”），用通俗语言解释白内障成因（晶状体老化混浊）、手术必要性（目前唯一有效治疗方式）及大致流程（超声乳化+人工晶体植入，微创、时间短），举例同病房术后恢复良好病例增强信心；关注患者家属情绪，指导家属多陪伴鼓励，缓解其“怕给子女添麻烦”的心理负担，目前患者表示“愿意配合治疗”。③生活指导：指导患者避免揉眼、用力擤鼻、剧烈咳嗽（示范轻咳方法：双手按压切口对应部位）；建议饮食以清淡易消化为主，增加菠菜、胡萝卜（富含维生素A）、鱼（优质蛋白）摄入，忌辛辣刺激；观察24小时排便情况，若超过48小时未排便，遵医嘱予乳果糖口服（10mltid），预防便秘致眼压升高。④用药护理：遵医嘱予左氧氟沙星滴眼液右眼点眼，4次/日，滴眼时指导患者取坐位或仰卧位，洗净双手，头稍后仰，用左手轻拉下睑暴露下穹窿，右手持眼药瓶距眼12cm，滴入1滴，轻闭双眼23分钟，两种眼药间隔10分钟以上；强调用药目的（预防术前感染）及注意事项（瓶口勿接触眼睛/睫毛），现场示范后让患者复述并操作，确认掌握。⑤合并症监测：虽无基础病，仍每日监测血压（晨8点、晚6点），本次入院血压平稳（125130/7078mmHg）；观察有无头晕、头痛等异常，暂未发现。⑥术前准备：已完成泪道冲洗（右眼通畅无反流），明日拟行手术，今日16:00开始予复方托吡卡胺滴眼液右眼点眼，每10分钟1次，共3次，观察瞳孔散大情况（目标直径67mm）；指导术中配合要点（平卧时保持头部固定，双眼自然闭合，需固视灯时尽量少转动眼球，有异物感/胀痛及时告知医生，避免突然咳嗽/打喷嚏），患者复述“不揉眼、不乱动、有不适就说”，掌握良好。重点观察内容：持续监测右眼视力变化（每日晨测裸眼视力）、有无眼痛/头痛/恶心（警惕继发性青光眼）；观察结膜有无充血、分泌物（感染迹象）；记录血压、血糖波动（今日