头痛的分类和诊断

头痛头痛头痛的分类和诊断1/78头痛:部位头颅上半部(眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上)颅内病变:脑肿瘤、脑血管病、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内高压征、各种脑动脉炎、静脉窦炎等。功效性或精神性疾病。全身性疾病：发烧、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、药品。头痛的分类和诊断2/78对疼痛刺激敏感颅内结构

血管：脑膜中动脉最敏感，其它有大脑基底动脉环及和这个动脉环相连接脑动脉近侧端，静脉窦以及引流静脉窦脑皮质静脉。硬脑膜：尤其是颅底部分硬脑膜最敏感。颅神经：主要是三叉神经、舌咽神经和迷走神经。脊神经：主要是C1-C3脊神经分支。头痛的分类和诊断3/78对疼痛刺激敏感颅外结构

头皮及面部表皮动脉头皮、面部及颈部肌肉末梢神经颅底部骨膜外耳与中耳牙齿（牙髓）眶内组织头痛的分类和诊断4/78头痛产生原因血管原因脑膜受刺激或牵拉含有痛觉脑神经和颈神经被刺激、挤压、牵拉。头颈部肌肉因炎症、外伤或精神原因而引发收缩。五官和颈椎病变引发头面痛。生化原因及内分泌紊乱。神经功效紊乱，大脑皮质功效减弱、痛阈降低，如抑郁症等。任何形式刺激（物理或化学），到达一定程度，都能引发疼痛。引发疼痛刺激物包含乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽及其同类多肽类、前列腺素尤其是前列腺素E、钾离子、氢离子及组织损伤时产生酸性产物等，统称为致痛物质。

头痛的分类和诊断5/78头痛分类（时间）急性头痛病程在2周内亚急性头痛病程在3月内慢性头痛病程大于3月头痛的分类和诊断6/78头痛分类（严重程度）轻度头痛中度头痛重度头痛头痛的分类和诊断7/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年

1、偏头痛（migraine）：

1.1、无先兆性偏头痛。

1.2、先兆性偏头痛。

1.2.1、经典先兆性偏头痛。

1.2.2、拖长先兆性偏头痛。

1.2.3、家族性偏瘫型偏头痛。

1.2.4、基底动脉偏头痛。

1.2.5、偏头痛先兆（无头痛发作）。

1.2.6、急性开始先兆性偏头痛。

1.3、眼肌麻痹性偏头痛。

1.4、视网膜性偏头痛。

1.5、儿童期周期性综合征（可能为先兆或与伴随偏头痛出现）。

1.5.1、儿童期良性发作性眩晕。

1.5.2、儿童期交替性偏瘫。

1.6、偏头痛合并症。

1.6.1、偏头痛连续状态。

1.6.2、偏头痛脑梗死。

1.7、不符合上述标准偏头痛疾患。头痛的分类和诊断8/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年2、担心型头痛（tension-typeheadache）：

2.1、发作性担心型头痛。

2.1.1、发作性担心型头痛伴颅周肌肉疾患。

2.1.2、发作性担心型头痛不伴颅周肌肉疾患。

2.2、慢性担心型头痛。

2.2.1、慢性担心型头痛伴颅周肌肉疾患。

2.2.2、慢性担心型头痛不伴颅周肌肉疾患。

2.3、不符合上述标准担心型头痛。头痛的分类和诊断9/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年3、丛集性头痛和慢性阵发性半侧头痛（clusterheadacheandchronicparoxysmalhemicrania）：

3.1、丛集性头痛。

3.1.1、丛集性头痛周期不定。

3.1.2、周期性丛集性头痛。

3.1.3、慢性丛集性头痛。

3.1.3.1、从发病后无缓解。

3.1.3.2、从周期性进展所致。

3.2、慢性阵发性半侧颅痛（chronicparoxysmalhemicrania）。

3.3、不符合上述标准丛集性头痛样疾患。头痛的分类和诊断10/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年

4、其它非器质性头痛（miscellaneousheadacheunassociatedwithstructurallesion）：

4.1、原发性刺痛性头痛（idiopathicstabbingheadache）。

4.2、外压迫性头痛。

4.3、冷刺激性头痛。

4.3.1、外界冷刺激。

4.3.2、冷饮食刺激。

4.4、良性咳嗽头痛。

4.5、良性奋力头痛。

4.6、与性活动相关头痛。

4.6.1、纯痛型。

4.6.2、暴发痛型。

4.6.3、姿势痛型。头痛的分类和诊断11/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年5、头外伤伴随头痛（headacheassociatedwithheadtrauma）：

5.1、急性头外伤后头痛。

5.1.1、重型头外伤伴或不伴有必定体征。

5.1.2、轻微头外伤不伴有必定体征。

5.2、慢性头外伤后头痛。

5.2.1、重型头外伤伴或不伴有必定体征。

5.2.2、轻微头外伤不伴有必定体征。头痛的分类和诊断12/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年6、血管疾患伴随头痛（headacheassociatedwithvasculardisorders）：

6.1、急性缺血性脑血管病。

6.1.1、TIA。

6.1.2、血栓栓塞性中风。

6.2、颅内血肿。

6.2.1、脑实质内血肿。

6.2.2、硬膜外血肿。

6.2.3、硬膜下血肿。

6.3、蛛网膜下腔出血。

6.4、未破裂血管畸形。

6.4.1、动静脉畸形。

6.4.2、囊状动脉瘤。

6.5、动脉炎。

6.5.1、巨细胞动脉炎。

6.5.2、其它系统动脉病。

6.5.3、原发性颅内动脉炎。

6.6、颈动脉或椎动脉痛。

6.6.1、颈动脉或椎动脉夹层动脉瘤。

6.6.2、颈动脉痛（原发性）。

6.6.3、内膜剥脱术后头痛。

6.7、静脉血栓形成。

6.8、动脉性高血压。

6.8.1、对外源制剂急性增压反应。

6.8.2、嗜铬细胞瘤。

6.8.3、恶性高血压。

6.8.4、预痫和子痫

6.9、其它血管性疾患伴随头痛。头痛的分类和诊断13/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年7、非血管性颅内疾患伴随头痛（headacheassociatedwithnon-vascularintracranialdisorder）：

7.1、脑脊液压増高。

7.1.1、良性颅内高压。

7.1.2、高压性脑积水。

7.2、脑脊液压降低。

7.2.1、腰穿后头痛。

7.2.2、脑脊液漏头痛。

7.3、颅内感染。

7.4、颅内结节病和其它非感染性炎性疾病。

7.5、与鞘内注射相关头痛。

7.5.1、直接效应。

7.5.2、化学性脑膜炎。

7.6、颅内新生物。

7.7、与其它颅内疾患相关头痛。头痛的分类和诊断14/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年8、物质（药品等）应用或其戒断伴随头痛（headacheassociatedwithsubstancesortheirwithdrawal）：

8.1、急性物质应用或暴露引发头痛。

8.1.1、硝酸盐/亚硝酸盐诱发头痛。

8.1.2、谷氨酸钠诱发头痛。

8.1.3、CO诱发头痛。

8.1.4、酒精诱发头痛。

8.1.5、其它物质。

8.2、慢性物质应用或暴露引发头痛。

8.2.1、麦角胺诱发头痛。

8.2.2、止痛药诱发头痛。

8.2.3、其它物质。

8.3、物质戒断头痛（急性应用）。

8.3.1、酒精戒断头痛（宿醉）。

8.3.2、其它物质。

8.4、物质戒断头痛（慢性应用）。

8.4.1、麦角胺戒断头痛。

8.4.2、咖啡因戒断头痛。

8.4.3、麻醉药戒除头痛。

8.4.4、其它物质。

8.5、物质相关头痛但机制不明。

8.5.1、避孕药或雌激素。

8.5.2、其它物质。头痛的分类和诊断15/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年9、非脑部感染头痛（headacheassociatedwithnon-cephalicinfection）：

9.1、病毒感染。

9.1.1、局部非脑部感染。

9.1.2、全身感染。

9.2、细菌性感染。

9.2.1、局部非脑部感染。

9.2.2、全身感染（败血症）。

9.3、其它感染头痛。头痛的分类和诊断16/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年10、代谢性疾病引发头痛（headacheassociatedwithmetabolicdisorder）：

10.1、缺氧。

10.1.1、高空或高原头痛。

10.1.2、低氧头痛（低氧压环境，肺疾患）。

10.1.3、睡眠呼吸暂停头痛。

10.2、高碳酸血症。

10.3、混合性缺氧与高碳酸血症。

10.4、低血糖。

10.5、血透析。

10.6、其它代谢异常引发头痛。头痛的分类和诊断17/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年11、颅骨、颈、眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔或其它头面部组织引发头颈痛或面部痛(headacheorfacialpainassociatedwithdisorderofcranium,neck,eyes,ears,nose,sinuses,teeth,mouthorcranialstructures)：

11.1、颅骨。

11.2、颈部。

11.2.1、颈椎。

11.2.2、咽后腱炎（Retropharyngealtendinitis）。

11.3、眼。

11.3.1、急性青光眼。

11.3.2、屈光不正。

11.3.3、隐斜视或斜视。

11.4、耳。

11.5、鼻与副鼻窦。

11.5.1、急性鼻窦病头痛。

11.5.2、其它鼻或鼻窦疾病。

11.6、牙齿、下颌和相关结构。

11.7、颞颌关节疾病（功效性紊乱编码到"2"组）。头痛的分类和诊断18/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年12、颅神经痛、神经干痛、神经去传入性头痛(cranialneuralgias,nervetrunkpainanddeafferentationpain)：

12.1、颅神经原性连续性（相对抽搐样"tic-like"而言）疼痛。

12.1.1、颅神经和颈2或3神经根受压或扭曲。

12.1.2、颅神经脱髓鞘。

12.1.2.1、视神经炎（球后视视经炎）。

12.1.3、颅神经梗死。

12.1.3.1、糖尿病颅神经炎。

12.1.4、颅神经炎症。

12.1.4.1、带状疱疹。

12.1.4.2、慢性疱疹后神经病。

12.1.5、Tolosa-Hunt综合症。

12.1.6、颈-舌综合症。

12.1.7、其它原因造成颅神经原性连续疼痛。

12.2、三叉神经痛。

12.2.1、原发性三叉神经病。

12.2.2、症状性三叉神经病。

12.2.2.1、三叉神经根和神经节受压。

12.2.2.2、中枢性病损。

12.3、舌咽神经痛。

12.3.1、原发性舌咽神经痛。

12.3.2、症状性舌咽神经痛。

12.4、中间神经神经痛。

12.5、喉上神经神经痛。

12.6、枕神经痛。

12.7、三叉神经以外中枢性原因引发头和面部痛。

12.7.1、痛性感觉缺失（Anaesthesiadolorosia）。

12.7.2、丘脑性疼痛。

12.8、不能归入11或12组面部痛。头痛的分类和诊断19/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年13、不能分类头痛(headachenotclassifiable)。

头痛的分类和诊断20/78国际头痛学会分类（InternationalHeadacheSociety，IHS）1988年IHS将头痛疾患分成13组，共四大类以下：（1）、原发性头痛疾患：1-4组。（2）、继发性头痛疾患：5-11组。（3）、颅神经病和面痛：12组。（4）、不能分类头痛：13组。头痛命名或专用名称规范化和正确使用IHS标准是单纯头痛发作型式分类头痛的分类和诊断21/78头痛分类新标准（国际头痛学会）第一部分原发性头痛1．偏头痛2．担心型头痛（TTH）3．丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4．其它原发性头痛第二部分继发性头痛5．归因于头部和/或颈部创伤头痛6．归因于颅内或颈部血管疾患头痛7．归因于颅内非血管性疾患头痛8．归因于某物质和/或该物质戒断头痛9．归因于感染头痛10．归因于内稳态紊乱头痛11．归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口腔或其它头面部结构疾患头痛12．归因于精神疾患头痛第三部分颅神经痛、中枢性和原发性面痛及其它头痛头痛的分类和诊断22/78

诊断原则头痛的分类和诊断23/78

病史发病年纪前驱症状、先兆头痛部位、频率、连续时间、性质、严重度、发病情况、过程、时间特点诱因和缓解原因、体位睡眠等与疾病关系伴随症状：如粘膜充血、胃肠道症状、多尿、情感、认知障碍、神经系统异常表现社会关系和家族史既往头痛史、用药史头痛对生活工作影响头痛的分类和诊断24/78

体检目标：除外器质性原因（CT、MRI等）和发觉共患疾病非神经系统体检：生命体征、心肺检验、听诊（眼、颈动脉和椎动脉）、头面部触诊（副鼻窦、颞颌关节、眼压等）神经系统检验：意识智能情感行为情况、颅神经（眼底、瞳孔、眼球活动等）、反射、病理征、肌力、共济、脑膜刺激征等注意压痛点头痛的分类和诊断25/78需要警觉几个情况头痛的分类和诊断26/78检查 影像学检验脑电图腰穿试验室检验头痛的分类和诊断27/78

头痛治疗病因治疗：对头痛病因治疗急性发作期治疗：减轻或终止头痛发作症状预防性治疗：预防头痛复发头痛的分类和诊断28/78偏头痛偏头痛（migraine）是重复发作一侧博动性头痛。是临床常见原发性头痛，人群患病率差异颇大（5%-40%），西方国家患病率约为10%，仅次于担心行头痛。头痛的分类和诊断29/78

病因遗传:60%有家族史长染色体显形遗传内分泌与代谢原因:女性多见，饮红酒、食奶酪、巧克力、服用利血平和血管扩张药。发作与5-HT、P物质和花生四烯酸等代谢相关。其它原因:情绪担心、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候改变、精神刺激等。

头痛的分类和诊断30/78

发病机理血管学说:先收缩血管（先兆期）后扩张神经血管学说：下丘脑和边缘系统、CBF改变、中脑中缝背核刺激三叉神经、P物质、降钙素相关肽和神经激肽A神经源性炎症、增加神经元敏感性及改变微循环学流量。神经递质：5-HT、儿茶酚胺、组织胺、血管活性物质、前列环素和内源性阿片物质等。

头痛的分类和诊断31/78

临床表现：有先兆偏头痛女性多见,早年发病,多有家族史前驱期：精神症状、神经症状先兆期：最常见视觉先兆；其次躯体感觉性先兆；运动障碍性先兆较少见。头痛期：多为一侧眶后或额颞部搏动性或钻痛，时间可连续4-72小时。颈部活动加重头痛，睡眠后减轻。头痛后期：疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等。头痛的分类和诊断32/78

无先兆偏头痛约占80%，前驱症状不显著。头痛多呈搏动性，部位多为一侧或双侧。头痛的分类和诊断33/78

特殊类型偏头痛眼肌麻痹型偏头痛偏瘫型偏头痛基底型偏头痛晚发型偏头痛45岁以后发病，出现重复发作眩晕、麻木、失语、构音障碍等，连续时间1分钟至72小时，但有头痛发作。偏头痛等位发作多见于儿童，重复发作眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或（和）关节疼痛，情绪不稳、梦样状态等。可无头痛或与头痛发作交替出现。头痛的分类和诊断34/78偏头痛连续状态(statusmigrainosus)

偏头痛发作连续时间在72小时以上,但其时间可有短于4小时缓解期.头痛的分类和诊断35/78

诊断头痛的分类和诊断36/78临床表现家族史神经系统检验正常可用药品试验性治疗排除颅内动脉瘤、脑血管异常、颅内占位性病变和痛性眼肌麻痹。头痛的分类和诊断37/78头痛的分类和诊断38/78头痛的分类和诊断39/78

鉴别诊断非偏头痛性血管性头痛丛集性头痛(clusterheadache)痛性眼肌麻痹(Tolosa-Hunt)是特发行眼眶和海绵窦炎性疾病。眼眶周顽固性疼痛和颅神经麻痹。激素治疗有效。颈动脉痛（carotidynia）颈动脉壁间动脉瘤、颈动脉炎和动脉硬化。头痛的分类和诊断40/78

治疗目减轻或终止头痛发作缓解伴发症状预防头痛复发头痛的分类和诊断41/78

治疗原则给予患者必要疾病常识和抚慰防止诱因充分利用非药品治疗伎俩，如休息、生物反馈、控制生活节奏急性发作治疗：止痛、消除伴随不适、恢复日常功效、结束发作过程如有必要，进行长久预防治疗，降低头痛频率、减轻头痛程度、缩短头痛时间如有可能，使用针灸、理疗等一切有效伎俩进行治疗定时随访，重新评定治疗方案头痛的分类和诊断42/78急性头痛治疗 非药品治疗尽早治疗药品治疗非特异治疗：NSAIDS、止吐药、阿片类药品、皮质激素、镇静剂等特异治疗：麦角胺、DHE、选择性5－HT1激动剂(曲普坦类舒马普坦)药品种类、给药路径选择不过多使用止痛药品头痛的分类和诊断43/78轻-中度头痛乙酰氨基酚0.5-1.0g口服阿司匹林0.6-1.0g奈普生布洛芬头痛的分类和诊断44/78中-重度头痛麦角衍生物酒石酸二氢麦角胺0.25-1.0mg肌肉或静脉注射麦角胺0.6-1.0mg口服曲普坦类舒马普坦25-60mg口服头痛的分类和诊断45/78严重头痛酒石酸二氢麦角胺1.0mg肌肉或静点阿片类药品哌替啶50-150mg肌肉注射可待因15-60mg口服神经安定剂氯丙嗪10mg静脉注射头痛的分类和诊断46/78

症状治疗严重恶心、呕吐用氯丙嗪或奋乃静眩晕或头昏用眩晕停或东莨菪碱头痛的分类和诊断47/78预防治疗指征重复发作头痛严重影响到患者日常生活急性治疗失败、有显著副作用或者有禁忌急性治疗药品使用过分特殊情况：如偏瘫型偏头痛或可能出现永久性神经功效损害情况非常频繁头痛（每七天大于2次），有可能出现止痛药品依赖病人方面需要头痛的分类和诊断48/78预防治疗标准依据头痛性质、共患疾病、药品副作用选择药品从小剂量开始逐步增加用量（有些药品如TCA、抗癫痫药有限预防药量较低）需要足够疗程防止使用其它药品干扰预防治疗需要注意在进行预防时患者没有过量使用止痛药情况育龄期妇女注意有没有妊娠打算让病人参加到预防方案中来不停重新评定预防方案头痛的分类和诊断49/78预防药品种类苯噻啶西比灵头痛的分类和诊断50/78

偏头痛患者生活提醒防止诱发原因精神担心睡眠不足声、光及化学气味刺激被动吸烟饮酒（尤其是红酒）等防止扩张血管食物（鱼、一些巧克力）少食用含有硝酸盐食物。

头痛的分类和诊断51/78担心型头痛头痛的分类和诊断52/78担心型头痛20岁左右起病，女性多见，枕颈部、额颞部或全头。胀痛、压迫感和紧缩感。90％双侧性，78％非搏动性，72％日常活动不使头痛加剧，11％畏光，13％畏声。头痛程度加重时可出现搏动性。诱因不显著，最常见为缺乏睡眠（缺乏睡眠会使39％正常人出现ETTH）。颅周肌肉压痛和脑电图活动增加。精神原因与ETTH关系不必定。头痛的分类和诊断53/78诊疗标准头痛的分类和诊断54/78

担心型头痛疼痛部位ElizabethLoder,PaulRizzoli：BMJ;336:88-92头痛的分类和诊断55/78发作性担心型头痛治疗多不需要去医院治疗OTC首选，无效多因剂量不够。需防止使用过分普通无须预防肌松剂？抗焦虑抑郁药品？非药品治疗头痛的分类和诊断56/78成年人担心型头痛预后45%在3年中中止发作39%转变成频繁发作16%转变成慢性发作预后较差慢性担心型头痛，与合并偏头痛、单身及抑郁焦虑相关头痛的分类和诊断57/78丛集性头痛头痛的分类和诊断58/78定义 ClusterattackClusterperiodEpisodicclusterheadacheChronicclusterheadache头痛的分类和诊断59/78临床表现男女比3.5-6.7：1，平均发病年纪27－31岁，发病率0.4%（瑞典），发病率（男性15.6/100,000，女性4/100,000）（美国）时间规律性：季节、定时、REM期发生平均clusterperiod6－12周，平均clusterattack45－90分钟偏侧、多无先兆、5－10分钟达高峰、头痛猛烈行为不安，甚至行为激烈部位：眼、眶、额、颞或下颌、颈植物神经表现Clusterperiod期饮酒、血管扩张剂、组胺可诱发发作狮子般外貌、耗子般内心？头痛的分类和诊断60/78丛集性头痛：

JAMA1941;116:377–83头痛的分类和诊断61/78诊疗标准头痛的分类和诊断62/78病人教育丛集性头痛能够得到有效控制发作时防止饮酒和常时间接触挥发性物质防止阵怒、过分活动，因为休息下来会诱发疾病5000米以上高度和飞行会诱发头痛，能够在2天前口服乙酰唑胺（共4天）预防防止睡眠节律改变头痛的分类和诊断63/78急性（症状）治疗氧气Sumatriptan（舒马曲坦）&Zolmitriptan（左米曲坦）作用在三叉血管神经末端5－HT1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。经过颅脑血管1B受体，引发血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。DHE（双氢麦角胺）利多卡因用作辅助治疗头痛的分类和诊断64/78药品预防暂时性预防麦角胺衍生物皮质类固醇60mg/d×3天，以后每三天减10mg共18天维持性预防异搏定碳酸锂美西麦角丙戊酸妥泰褪黑素消炎