无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治

无张力疝修补术中损伤及术后并发症防治

Managementofintraoperativeinjuriesandpostoperativecomplicationsoftension-freeherniarepair

四川大学华西医院西南地域疝治疗中心肖乾虎无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治1/20

疝修补术中常见损伤

血管损伤：腹壁下动、静脉，股动、静脉。

神经损伤：髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股神经。

精索（阔韧带）损伤：输精管及血管。

膀胱损伤

肠道损伤无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治2/20

疝修补术中血管损伤防治

腹壁下动、静脉在腹膜外脂肪内环口内侧斜向内上方，结扎疝囊颈、修补内环时可能损伤该血管。

股动、静脉在腹股沟韧带中点后方，在修补腹股沟管后壁时轻易损伤该血管。

手术医生在解剖腹股沟管时，因为解剖不熟，造成误伤。

正在施行血管移植手术股静脉损伤吻合术后血管再通伤后肢体肿胀比健肢粗5cm41cm36cm无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治3/20

疝修补术中神经损伤防治

腹股沟疝最易损伤神经是髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。在剪开腹外斜肌腱膜（尤其是从外环处向上剪开）时，轻易损伤髂腹下和髂腹股沟神经，生殖股神经生殖支在切开提睾肌及解剖内环处时易被损伤，解剖分离时应小心。髂腹下、髂腹股沟神经易损伤区域髂腹下、髂腹股沟神经分布无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治4/20

疝修补术中精索（阔韧带）损伤防治

在剥离疝囊、游离精索和重建内、外环时可引发精索血循环障碍（动脉供血不良或静脉、淋巴回流受阻），以致阴囊、睾丸水肿，深入可发生缺血性睾丸炎，甚至睾丸萎缩。为防止精索和睾丸损伤，首先，在剥离精索时应仔细解剖，尽可能保护血管分支；再次，重建内外环不宜过紧，以能经过食指尖为准，尽可能确保睾丸动脉血供和静脉、淋巴回流。淋巴回流受阻无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治5/20疝修补术并发膀胱损伤膀胱损伤术中分离粘连分离粘连时发生患者行前列腺手术后发生下腹壁巨大切口疝膀胱修补术后留置尿管切口疝并发膀胱损伤无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治6/20

疝修补术损伤肠道原因

嵌顿性疝还纳过程中用力过猛，易使充血水肿肠管损伤破裂；

滑动性疝因为肠壁组成疝囊壁一部分，解剖疝囊时，肠管易受误伤。无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治7/20

无张疝修补术后并发症防治

术后并发症包含:

术后出血、

积液、

切口感染、

睾丸缺血、萎缩

慢性疼痛

术后复发等

无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治8/20

疝修补术后阴囊血肿处理

阴囊血肿局部穿刺抽出积血置管冲洗术后3天血肿消失置管引流无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治9/20

疝修补术后感染原因及防治

全身原因:营养不良、低蛋白血症、贫血、抵抗力下降、肥胖、糖尿病及长久使用激素致免疫功效低下。

局部原因:无菌操作不规范，切口止血不严或未置引流，创口积血、积液、浆液肿，组织对合不严，死腔形成，缝线选择不妥、异物残留，修补材料选择不妥。术后积液异物残留缝线反应无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治10/20

无张力疝修补术后疼痛防治

腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见并发症,其发生率占腹股沟疝修补术后2%～5%。自应用无张力疝修补术以来，术后疼痛发生率虽有降低，但该法也同时引发了新术后疼痛综合征和其它并发症。

生殖股神经、股外侧皮神经易损区无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治11/20

术后慢性疼痛原因及分类神经性原发继发直接损伤，神经瘤形成压迫，纤维性粘连、牵扯损伤性直接损伤间接损伤神经损伤精索及血管损伤或结扎耻骨结节骨膜损伤材料压迫血肿压迫

纤维结缔组织牵扯或压迫无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治12/20

慢性疼痛诊疗

1、有疝修补术史

2、术后发生损伤神经感觉分布区疼痛

髂腹下神经损伤疼痛通常位于髂腹下区；

髂腹股沟神经损伤疼痛通常位于髂腹股沟区伴股上侧至阴囊或阴唇，呈放射痛；

生殖股神经损伤疼痛通常位于髂腹股沟区伴股中上侧至阴囊或阴唇，呈放射痛。3、常伴有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏等症状。

4、疼痛为尖锐、针刺样疼痛或烧灼痛,并向耻骨结节及大腿内侧附近放射。

5、最大压痛点在腹股沟韧带中部上方。压痛点神经感觉分布区无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治13/20

慢性疼痛治疗

1.心理治疗经过心理暗示、精神分析，以提升病人全身及自控能力。

2.物理治疗

针灸是经过刺激分泌内源性阿片样物质发挥作用。是当前最简单、经济，且风险又小疗法。

3.神经阻滞

可用0.75%利多卡因作局部神经阻滞。疼痛缓解后，可将类固醇或可乐定（cloidine）加入局麻药中重复注射。若效果不佳，则应在脊柱旁脊神经根或硬膜外注射。4.药品治疗如非甾体抗炎药、弱阿片类、阿米替林、曲马多等。

5.手术治疗手术治疗还有争议。据报道约60%以上病人经过神经切断术或神经切断加网片取出，可取得很好效果（可能还有心理原因）。手术入路：宜选择在髂前上棘内侧作一新横切口，不宜以陈旧性瘢痕作手术入路。

手术方式

神经松解术

神经切除或切断术

神经修复术(一期缝合或移植)横切口

无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治14/20

无张力疝修补术后复发防治

腹股沟疝修补术后复发率

一、复发疝类型：

（一）按部位可分为：

真性复发疝：

假性复发疝：又称新发疝，包含遗留疝、隐匿性疝。

（二）按时间可分为：早期复发和晚期复发。无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治15/20

修补方法复发率传统缝合15%Shouldice3.1%网片5.0%充填1.0%腔镜1.8~10.1%

二、引发复发疝原因：（一）普通原因

1、年龄2、疝类型3、疝种类4、吸烟原因（二）解剖、生理原因1、解剖原因2、生理原因（三）病理原因

胶原代谢障碍：羟辅氨基酸含量降低成纤维细胞增生异常Ⅰ型和Ⅲ型胶原分布不平衡（四）材料原因

1、材料大小不适当或材料张力过大

2、聚丙烯材料皱缩3、聚丙烯材料卷曲、移位（固定不牢）（五）医源性原因1、医生原因2、修补技术缺点3、缝合技术缺点（六）修补方法原因无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治16/20

三、复发疝再手术处理

（一）手术目标：修补缺损，预防术后再复发。

（二）手术治疗标准：依据病人详细情况，如年龄、复发疝类型和性质来决定。

未成年人复发，标准选取传统手术方法，普通不用材料修补。

成年人复发，标准选取无张力手术方法，根椐疝类型选取不一样材料修补。

原修补腹股沟前壁→应加强修补腹股沟后壁或行腹膜前间隙修补。

急诊手术，尤其是伴有肠壁绞窄或坏死者，标准上不用材料修补。无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治17/20

（三）再手术时间：

早期复发，应在术后3个月后进行（急诊例外）

晚期复发，应及时手术。

（四）手术方法选择：应针对不一样复发原因，选择不一样手术方法

原用传统修补手术→选取无张力修补手术

原用平片、充填手术→选取腹膜前间隙修补

原经前入路修补→选经后路或选腹腔镜手术方法修补。（五）强调“个体化”方案

手术方法“个体化”，不能以一个术式来治疗千变万化病人。

材料选择“个体化”，手术医师对各种材料性能、用途、使用方法要有充分了解和认识，对不一样类型疝应选择不一样类型材料。无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治18/20

为预防无张力疝修补术所带来损伤和并发症发生，我提议：

1.手术医生应是经过疝专业培训高年资医师和疝专科医生，必须熟悉掌握腹股沟区解剖结构；

2.严格掌握疝修补适应证，对并发有内科性疾病病人，术前应作充分准备；

3.疝修补术操作应“规范化”，方法“个体化”，对巨大疝、