《2023CSCO肾癌诊疗指南》

2023版CSCO肾癌诊疗指南第一章概述肾细胞癌（简称肾癌）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%，是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一。近年来，全球肾癌的发病率呈逐年上升趋势，我国肾癌发病率也持续增长，且发病年龄趋于年轻化。肾癌的病理类型主要包括：透明细胞肾细胞癌（ccRCC，占70%~80%）、乳头状肾细胞癌（pRCC，占10%~15%）、嫌色细胞肾细胞癌（chRCC，占5%~10%），以及集合管癌、髓样癌等罕见类型（占比<5%）。不同病理类型的肾癌在生物学行为、治疗反应及预后方面存在显著差异。第二章诊断2.1临床诊断多数肾癌患者早期无明显症状，约60%的患者通过健康体检或其他疾病检查时偶然发现。出现临床症状的患者常表现为“肾癌三联征”：腰痛、血尿、腹部肿块，但该三联征仅见于约10%的晚期患者。此外，部分患者可出现副瘤综合征，如高血压、贫血、体重减轻、发热、红细胞增多症、肝功能异常等。影像学检查是肾癌临床诊断的核心手段，常用检查方法包括：超声检查：作为肾癌筛查的首选方法，可发现直径≥1cm的肾实质肿块，表现为低回声或不均质回声肿块，部分可见钙化、囊性变。计算机断层扫描（CT）：是肾癌诊断与分期的金标准，增强CT可清晰显示肿瘤的大小、位置、形态、血供情况及与周围组织器官的关系，判断有无淋巴结转移及远处转移。典型ccRCC在增强CT动脉期呈明显强化，静脉期强化程度迅速下降（“快进快出”表现）。磁共振成像（MRI）：对肾癌的诊断及分期价值与CT相当，尤其适用于对碘造影剂过敏、肾功能不全的患者，可更好地显示肿瘤侵犯肾静脉、下腔静脉及周围软组织的情况。核素检查：主要用于评估骨转移情况，如⁹⁹ᵐTc-MDP骨扫描，适用于有骨痛、碱性磷酸酶升高的患者。正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）可用于评估全身转移情况，但不作为常规检查。2.2病理诊断病理诊断是肾癌确诊的金标准，包括术前穿刺活检和术后病理检查：术前穿刺活检：适用于拟行系统治疗或局部消融治疗的患者，以及难以与良性肾肿瘤鉴别的病例。穿刺活检的诊断准确率约为90%，但存在一定的假阴性率，需结合影像学结果综合判断。术后病理检查：对手术切除的标本进行组织学检查，明确病理类型、分级（Fuhrman分级或WHO/ISUP分级）、分期，为后续治疗及预后评估提供依据。WHO/ISUP分级将肾癌分为1~4级，级别越高，预后越差。2.3分期肾癌采用AJCC第8版TNM分期系统：T分期：T1（肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm；T1a≤4cm，T1b>4cm且≤7cm）；T2（肿瘤局限于肾内，最大径>7cm）；T3（肿瘤侵犯肾静脉或肾周围组织，但未侵犯同侧肾上腺及Gerota筋膜外）；T4（肿瘤侵犯Gerota筋膜外或同侧肾上腺）。N分期：N0（无区域淋巴结转移）；N1（区域淋巴结转移）。M分期：M0（无远处转移）；M1（有远处转移）。临床分期根据TNM分期分为：Ⅰ期（T1N0M0）、Ⅱ期（T2N0M0）、Ⅲ期（T3N0M0、T1-T3N1M0）、Ⅳ期（T4任何NM1或任何T任何NM1）。第三章治疗3.1局限性肾癌（Ⅰ、Ⅱ期，T1-T2N0M0）局限性肾癌的主要治疗方式为外科手术，术后根据复发风险决定是否行辅助治疗：3.1.1外科治疗保留肾单位手术（NSS）：适用于T1a期肿瘤，尤其是孤立肾、对侧肾功能不全、双侧肾癌的患者，也可选择性用于T1b期肿瘤。NSS的目标是完整切除肿瘤，同时最大限度保留正常肾组织，术后肾功能保留更好，复发率与根治性肾切除术相当。根治性肾切除术（RN）：适用于T1b-T2期肿瘤，以及不适合行NSS的T1a期患者。手术范围包括患侧肾脏、肾周筋膜、脂肪囊、同侧肾上腺（如肿瘤未侵犯肾上腺，可保留）及区域淋巴结清扫（选择性进行）。腹腔镜/机器人辅助手术：是目前局限性肾癌外科治疗的主流方式，具有创伤小、恢复快的优点，疗效与开放手术相当。3.1.2术后辅助治疗对于高危局限性肾癌患者（如T2期、Fuhrman分级3~4级、脉管侵犯、手术切缘阳性等），可考虑行术后辅助治疗，推荐使用靶向药物如舒尼替尼、帕唑帕尼，或免疫检查点抑制剂如纳武利尤单抗，以降低复发风险。低危患者术后无需辅助治疗，定期随访即可。3.2局部进展性肾癌（Ⅲ期，T3-T4N0M0或T1-T4N1M0）局部进展性肾癌的治疗以多学科综合治疗为主：外科治疗：对于可切除的局部进展性肾癌，首选根治性肾切除术联合区域淋巴结清扫，同时切除受侵犯的肾静脉、下腔静脉癌栓。对于肿瘤侵犯邻近器官（如肾上腺、胰腺、结肠等）且可完整切除的患者，可行联合脏器切除术。新辅助治疗：对于肿瘤体积较大、手术切除难度高的患者，可先给予2~3个月的新辅助治疗（如靶向治疗联合免疫治疗），以缩小肿瘤体积，提高手术切除率。常用方案为帕博利珠单抗联合阿昔替尼，或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。术后辅助治疗：术后需行辅助治疗，推荐靶向治疗联合免疫治疗，以降低远处转移风险，延长无病生存期。3.3转移性肾癌（Ⅳ期，M1）转移性肾癌的治疗以系统治疗为主，辅以局部治疗：3.3.1系统治疗系统治疗方案包括靶向治疗、免疫治疗及联合治疗，根据患者的PD-L1表达情况、MSI/MMR状态、体能状态等选择：一线治疗：免疫联合靶向治疗：为首选方案，如帕博利珠单抗+阿昔替尼、纳武利尤单抗+卡博替尼、帕博利珠单抗+仑伐替尼等，可显著延长患者的总生存期和无进展生存期。双免疫治疗：如纳武利尤单抗+伊匹木单抗，适用于中低危患者，尤其是PD-L1表达阴性的患者。靶向单药治疗：对于不适合免疫治疗的患者，可选择舒尼替尼、帕唑帕尼、卡博替尼等靶向药物。二线治疗：一线治疗进展后，可根据一线治疗方案选择后续治疗，如一线使用免疫联合靶向治疗进展后，可选择其他靶向药物（如依维莫司、阿昔替尼单药）；一线使用靶向单药治疗进展后，可选择免疫联合靶向治疗或双免疫治疗。3.3.2局部治疗原发灶切除：对于体能状态良好、原发灶可切除且转移灶负荷较小的患者，可行原发灶切除术，联合系统治疗，可延长生存期。转移灶局部治疗：对于孤立性转移灶（如肺转移、骨转移、脑转移等），在系统治疗有效的基础上，可考虑行手术切除或局部消融治疗（如射频消融、微波消融），以达到局部控制。对于骨转移患者，可给予双膦酸盐或地舒单抗治疗，预防骨相关事件。3.4特殊类型肾癌的治疗乳头状肾细胞癌：Ⅰ型pRCC预后较好，治疗方案与ccRCC相似；Ⅱ型pRCC恶性程度高，易发生远处转移，一线治疗推荐卡博替尼或舒尼替尼，也可考虑免疫联合靶向治疗。嫌色细胞肾细胞癌：预后较好，局限性患者行外科手术即可，转移性患者对靶向治疗反应较差，可选择免疫治疗或化疗（如吉西他滨联合顺铂）。集合管癌：罕见且恶性程度极高，对靶向治疗反应差，治疗以手术联合化疗为主，常用方案为吉西他滨联合顺铂。第四章随访随访的目的是早期发现复发或转移，及时调整治疗方案，不同分期的随访计划如下：局限性肾癌（Ⅰ、Ⅱ期）：术后1~2年：每3~6个月复查一次，包括血常规、肝肾功能、尿常规、腹部超声/CT、胸部X线/CT。术后3~5年：每6~12个月复查一次。术后5年以上：每年复查一次。局部进展性肾癌（Ⅲ期）：术后1~2年：每