2026年医院病历管理制度

2026年医院病历管理制度病历管理总则病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。为加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。病历管理工作应遵循客观、真实、准确、完整、及时、安全的原则。医院设立专门的病历管理部门，负责病历的收集、整理、保存、借阅、复制等工作。各临床科室应指定专人负责本科室病历的管理工作，确保病历的规范书写和妥善保管。病历书写要求1.基本要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.门（急）诊病历书写：门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.住院病历书写：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。病历的收集与整理1.病历收集：患者出院（死亡）后，经治医师应在规定时间内完成病历的书写，并将病历交本科室病历管理人员。科室病历管理人员应及时收集本科室出院（死亡）患者的病历，检查病历的完整性和准确性，发现问题及时与经治医师沟通解决。2.病历整理：病历管理人员应按照病历排列顺序对收集到的病历进行整理，确保病历资料的顺序正确、整齐。病历排列顺序一般为：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。整理后的病历应装订成册，贴上标签，注明患者姓名、住院号、入院日期、出院日期等信息。病历的保存1.保存期限：门（急）诊病历由患者自行保管，医院可根据需要保留门（急）诊病历的电子档案，保存期限不少于15年。住院病历由医院统一保存，保存期限不少于30年。2.保存方式：医院应设立专门的病历库房，配备必要的设备和设施，确保病历的安全保存。病历库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，定期对病历进行检查和维护。病历应按照编号顺序存放，便于查找和管理。对于电子病历，医院应建立完善的电子病历系统，采取数据备份、加密等措施，确保电子病历的安全存储和使用。病历的借阅与复制1.病历借阅：医院内部因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应填写病历借阅申请单，经相关部门负责人批准后，到病历管理部门办理借阅手续。借阅病历的人员应妥善保管病历，不得转借、涂改、损坏病历。借阅病历的期限一般不超过7天，如需延长借阅时间，应办理续借手续。2.病历复制：患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人要求复制病历的，应提供有效身份证明材料，并填写病历复制申请单。病历管理部门应在收到申请后的规定时间内，对符合条件的申请予以办理。可以复制的病历资料包括门（急）诊病历、住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。复制病历应按照规定收取工本费。病历质量控制1.质量控制组织：医院成立病历质量控制委员会，负责全院病历质量的管理和监督。各临床科室成立病历质量控制小组，负责本科室病历质量的检查和改进。2.质量控制标准：医院制定病历质量控制标准，明确病历书写的基本要求和评分标准。病历质量控制标准应包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。3.质量检查与反馈：病历质量控制部门定期对病历进行检查，检查方式包括抽查、专项检查等。对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和医师，并要求其进行整改。对病历质量存在严重问题的科室和医师，应进行相应的处罚。4.质量持续改进：医院定期对病历质量控制情况进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，不断提高病历质量。病历安全管理1.人员管理：病历管理部门应严格控制病历管理人员的准入，对病历管理人员进行定期培训，提高其业务素质和安全意识。病历管理人员应严格遵守病历管理的各项规章制度，不得泄露患者的隐私信息。2.数据安全：对于电子病历，医院应采取数据加密、访问控制、备份恢复等措施，确保电子病历数据的安全。严禁未经授权的人员访问、修改、删除电子病历数据。3.应急处理：医院应制定病历安全应急预案，对可能发生的火灾、水灾、地震等自然灾害和其他突发事件，采取有效的应急措施，确保病历的安全。监督与考核1.监督机制：医院医务管理部