质量改进方案集锦12篇

质量改进方案集锦12篇

参考文献：

[1]黄小斌.物业管理企业服务品质管理探讨[J].现代商贸工

业，，23(24)：153-153

[2]康琪雪.物业管理中服务质量维度分析[J].现代物

业，(9):26-28.

[3]何桢，张哲.物业管理服务质量的必须改进研究

[J].,8(1):18-21.

质量改进方案篇4

1、根据医院总体计划，结合本科室的特点及工作重点，由护

士长或护理负责人及时制定本科的年护理工作计划、季度工作计

划、月工作计划及周工作计划。

2、护理部根据“PDCA”质量管理循环法，制定完善质控标准,

每月按各科工作计划及护士长岗位责任制要求进行检查、指导，

清晰知道各科护理工作实施及落实情况。

3、医院护理质量管理小组对各科护理工作每月质控一次，科

室质控组及护士长对科室护理工作每周质控不少于一次。

4、护理部将每次检查结果及时汇总、反馈给各相关科室及人

员，并指出每月质控中的重点问题，各科护士长根据本科存在的

重点护理问题，制定整改措施（如需护理部协助解决问题，及时上

报），并组织落实。整改措施由科室备案，护理部检查。各科反馈

的重点护理问题在下次质控中作为重点质控内容。如同样护理问

题未及时整改，根据护士长岗位责任制评分标准进行加倍扣分，

并与绩效考效挂钩，记录存档。

5、护理部对科室反映的困难，进行具体分析，并联系相关部

门协助解决，处理情况记录在案，以便后续工作的跟踪及整改。

6、为了保证护理工作质量的持续改进，护士长岗位责任制考

核及护理质控情况将作为护士长绩效考核、优秀护士长评选、护

士长聘任的重要参考依据。

医院护理部

质量改进方案篇5

按照国务院“保基本、强基层、建机制”的医改工作总体要

求，根据卫生厅《关于开展社区卫生服务机构标准化建设的通知》

和市政府《关于构建基层公益性医疗卫生服务体系的意见（试行）》

精神，为进一步增强全市基层公益性医疗卫生机构服务能力，为

城乡居民提供方便、有效、价廉的基在公共卫生服务和基本医疗

服务，特制定本方案。

一、工作目标。

通过持续实施基层公益性医疗卫生机构标准化建设设备提升

工程，有效推进全科医生执业方式和服务模式转变全国试点工作,

逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，进一步提升全市基层医疗卫

生机构基本公共卫生和基本医疗服务水平，实现基层首诊责任制。

二、实施原则。

按照“满足急需、填平补齐、分步实施、提档升级”的原则，

20—年分别为重点镇和医疗服务人口较多乡镇的卫生院、社区卫

生服务中心配备重点医疗设备，为全方村卫生站和社区卫生服务

站配备简易、轻便的基本诊疗设备；为全科医生服务团队配备服

务包，为市级试点医疗卫生机构配备中医药膏方机和水丸机。

三、配置内容。

依据市卫生局拟定的全市基层公益性医疗卫生机构基本设备

装备暂行标准，为重点镇，特别是优先发展重点镇和医疗服务人

口较多乡镇的卫生院、社区卫生服务中心配备数字影像设备（DR）、

彩超、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备、中药粉碎（打粉）机、中

药煎药机和救护车等；为5家市级试点医疗卫生机构配备中医药

膏方机和水丸机；为1482支全科医刍服务团队配置服务包；按

“填平补齐”的原则为2751个公益性村卫生站和社区卫生服务

站配备电子血压计、血糖仪、身高体重仪、小型无影灯、特定电

磁波治疗仪（TDP）和氧气瓶等。

四、资金保障。

20_年全市基层公益性医疗卫生机构标准化建设设备提升工

程所需资金—万元由市财政统筹安排。

五、采购方式。

20_年全市基层公益性医疗卫生机构标准化建设设备提升工

程所有设备实行市级统一招标，分散购买。市财政将补助资金转

移支付区（市）县，由项目区（市）县按规定支付。

六、资产管理。

按照财政部、卫生部《关于印发〈基层医疗卫生机构财务制

度〉的通知》等文件要求，20_年乡镇卫生院和社区卫生服务中

心所配置设备纳入国有固定资产管理，村卫生站和社区卫生服务

站所配置设备纳入乡镇卫生院或社区卫生服务中心国有固定资产

统一管理。

质量改进方案篇6

外科医疗质量管理持续改进方案

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改

进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。

因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标

制定科室的质量管理和持续改进的方案。

一、科室开展的医疗技术项目：

1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须:

（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业

技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）

加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断

提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，

提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记

录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重

点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训

学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业

组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，

要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、

知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作

任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、

手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，

严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确

保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位

的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，

深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和

心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在

配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室

品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量

同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同

时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，

科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。

2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗

效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。

二、病历质量的控制

1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率290%,

无丙级病历0（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历

抽查中，本科无1份缺号病历。

2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事

故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》

和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理

的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管理：

科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师,

要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数（住院医

师三年内一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完

成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历

讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊

断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。

（4）住院病例严格按照《上海市住院病历书写质量评估标准》进

行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。（5）科室质控

小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病

历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主

任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。（7）出院病

历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归

档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。（8）

病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节

造成病历丢失。

3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评

价，检查结果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。三

次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。

三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环

节质量关。实行医疗质量责任追究制度。

1、医务人员熟练掌握十二项核心制度（首诊负责制度、三级

医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制

度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制

度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血

审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行

为过程中。

2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责

制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史

询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况

作进一步处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次

以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院

病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质

量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，

全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录

于病历中。（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫

随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。

（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主

持并参与，必要时报告科主任，重大抢救上报医院有关部门。抢

救记录用以专页记录于病历中。（6）手术分级管理制度：根据《上

海市手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级

别医师作为术者主持施行相应等级手犬，跨等级手术有上级医师

上台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：

II类及以上手术均应在术前讨论，II—III类手术由治疗组讨论，

IV类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的

手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、

术前准备、手术方式、麻醉方式、术n可能发生的意外及其应对

措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论

制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查

者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。（9）值班与交接

班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师

值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。

急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病

情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录

本上。（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：

临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确

保患者安全。（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映

病人的真实情况。畛断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。

书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。要有重点、有分析、

完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上

级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。（12）分级护理制度：

分级标识清楚、明确，护理措施到位。（13）临床用血审核制度：

执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。

（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和

任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合

伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案

手续，新技术档案完整。

3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量

的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医

师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予

以指明并纠正，具体执行情况在病历口体现。科室质控小组每月

评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，

四、质量目标的分解

1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有：（1）科室病人

的满意率达到98%以上；（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前

后诊断符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内

感染发生率

低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新

技术项目1-2项。

2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分

解，以确保每一项目标完成：（1）保证病人的满意率达到98%以上，

我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进

全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。②明

确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作

不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时我们还要满足

病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。③每月开展

公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作好记录，在以后的

工作中不断改进、提高。④抓好知情同意的工作，医务人员在诊

疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发

展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方

法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性

等，填写好知情同意书，充分作好医思之间的沟通。⑤抓好医德

医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受

“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器

械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每月在住院患

者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，

不断改进今后的工作。（2）为保证院内感染率小于8%,措施如下：

①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。②按医院规定对病

房、治疗室定期紫外线消毒。③科内拒绝收治法定传染病病人。

④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。⑤建立院

内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因，控制院感

进一步加重。（3）为保证入院诊断与H院诊断符合率、手术前后

诊断符合率大于95%,制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家

属及时完成各项必要的辅助检查。②详细反复询问病史，认真仔

细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。③坚持三级

查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要

时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊

断。⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录。

⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。⑦严

格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大

于85%,措施如下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。②抢救

病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。③及时充分利用ICU、

麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。

④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。⑤医护密切配

合，维持好保证生命的各种通道的通畅。⑥建立抢救登记本，以

便统计分析。（5）为保证特护、一级护理合格率大于90%,规定如

下：①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。

②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。③护理人员要密切观

察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。④护士长

对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护士应多

和家属沟通，以便取得家属的配合。⑥特护和一级护理按医院护

理常规执行，不得丢漏项目。（5）督促医生不断学习新知识、新

进展，参加新知识学术研讨会，采用请进来的办法，积极开展新

技术项目：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改进。

3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及

院感控制目标进行统计、分析评价，反馈到科室，找出存在的原

因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。

五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生

1、根据医院医疗安全的要求，3年无1起医疗事故发生。科

室制定5年无医疗事故目标。

2、明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故

隐患的地方，不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医疗

事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防范，是防止医疗事故发

生的重要措施。

3、易发生医疗差错隐患的环节有：（1）未严格执行首诊负责

制，造成中间环节脱节，延误救治。（2）病历环节：病史采集不全

面；查体不细致、不系统；辅助检查结果未及时追回；住院过程

中，病情变化未及时发现，未及时处理；三级查房未按要求进行

或上级医师医嘱未执行或执行错误；（3）诊断环节：主要疾病诊

断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊断不清

未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅助检查结果误导，活检

组织或手术标本未及时送检或错误报告。（4）治疗环节：用药错

误（种类和剂量），药物过敏；合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操

作失误。（5）抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机；诊断错误，抢

救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全；（6）手术环节：手

术适应证不明确；手术对象、部位、犬式错误；术中错作误伤重

要脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术

者资质问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内

感染环节：发生严重的院内感染。（8）诊疗环境、病人防护环节：

发生电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通环节：与患者本人

或亲属沟通不够造成误解，或各种协议书填写不确切、不细致。

（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。

4、防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而，在

医疗工作中，（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己

法律、法规意识，加强规范、常规的学习。（2）严格执行十四项核

心制度，尤其是病历书写规范、三级分房制度、手术分级管理制

度、查对制度和技术准入制度。（3）按院感要求控制院内感染的

发生率。（4）做好沟通工作，维护患者的知情同意权，如实告知

患者及亲属，患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用等，实施各

种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续，这些手续主要包括：

实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制品；实施麻

醉；开展的新业务、新技术；临床实验性治疗；术中冰冻切片快

速病理检查；实施化疗、放疗、抗癌治疗；尸检；急诊或病情危

重，处于抢救状态下，其亲属要求终止治疗、出院、转院等。（5）

配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医

风建设。

5、科室质控小组严密监测医疗安全隐患的发生，及时反馈信

息，在科室交班会上做到日议、周评、月小结，提醒医疗安全存

在的隐患，做到警钟长鸣，防患于未然。对出现医疗纠纷或投诉

者，应当积极调查，并告知投诉的程序。

六、单病种质控和科室前5种病种质量控制

1、按医院要求“脑出血”为神经外科单病种质控项目，控制

的目标为“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、

“平均确诊天数”、“平均费用”。科室做好质控记录，每月进

行评价，找出不达标的原因，预期整改

控制指标“治疗好转率”、”平均住院日”、"诊断符合率”、

“平均确诊天数”、“平均费用”。

每项指标按3年平均数确定。科室有质控记录，每月进行评

价，不达标预期整改。

富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代

以上的培养。孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。”

如今我们不缺土豪，但是我们缺少贵族。

高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑

未敢忘忧国的壮志与担当之志

高贵是先天下之忧而忧的责任之心。

精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，

在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升

我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也

提升一个境界。

一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个

道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵

的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。别让富而不贵成为永久的痛。

分享一段网上流传着改变内心的风水的方法，让我们的内心

高贵起来：

喜欢付出，福报就越来越多；喜欢感恩，顺利就越来越多；喜

欢助人，贵人就越来越多；喜欢知足，快乐就越来越多；喜欢逃

避，失败就越来越多；喜欢分享，朋友就越来越多。

喜欢生气，疾病就越来越多；喜欢施财，富贵就越来越多；喜

欢享福，痛苦就越来越多；喜欢学习，智慧就越来越多。

2、一

END

3、4、

质量改进方案篇7

（一）质量第一、以质量求生存、以质量求繁荣

任何产品都必须达到所要求的质量水平，否则就没有或未完

全实现其使用价值，从而给消费者和社会带来损失。从这个意义

上讲，质量必须是第一位的。

贯彻“质量第一”就要求企业全体职工，尤其是领导层，要

有强烈的质量意识；要求企业在确定经营目标时，首先应根据用

户或市场的需求，科学地确定质量目标，并安排人力、物力、财

力予以保证。当质量与数量、社会效益和企业效益、长远利益与

眼前利益发生矛盾时，应把质量、社会效益和长远利益放在首位。

“质量第一”并非“质量至上”。质量不能脱离当前的消费

水平，也不能不问成本一味讲求质量。应该重视质量成本的分析，

把质量与成本加以统一，确定最适宜的质量。

（二）系统的观点

既然产品质量的形成和发展有个过程，这个过程包含了许多

相互联系、相互制约的环节，那么不论是保证和提高质量，或是

解决产品质量问题，都应把企业看成是个开放系统，应当运用系

统科学的原理和方法，对暴露出来的产品质量问题，实行全面诊

断、辨证施治。

（三）“用户至上”，用户第一，下道工序就是用户

实行全面质量管理，一定要把用户的需要放在第一位。因而，

企业必须保证产品质量能达到用户要求，把用户的要求看作产品

质量的最高标准，以用户的要求为目标来制定企业的质量标准。

在全面质量管理中，“用户”的概念是广泛的，它不仅仅指

产品的购买者、使用者和社会，而且，还认为企业内部生产过程

中的每一个部门，每一个岗位也是用户。在全面质量管理中，提

出了“下道工序就是用户”的指导思想。上道工序将下道工序作

为用户，为下道工序提供合格品，为二道工序服务，下道工序对

上道工序进行质量监督和质量信息的反馈。

“使用本企业产品的单位和个人就是用户“，就是说，企业

不仅要生产优质产品，而且还要对产品质量负责到底、服务到家，

实行“包修、包换、包退”制度，不仅要保质保量、物美价廉、按

期交货，而且要做好产品使用过程中的技术服务工作，不断改善

和提高产品质量。

（四）质量是设计、制造出来的，而不是检验出来的

在生产过程中，检验是重要的，它可以起到不允许不合格品

出厂的把关作用，同时还可以将检验信息反馈到有关部门。但影

响产品质量好坏的真正原因并不在于检验，而主要在于设计和制

造。设计质量是先天性的，在设计时就已决定了质量的等级和水

平，而制造只是实现设计质量，是符合性质量。二者不可偏废，

都应重视，但从我国目前现状来看，对于设计质量还需要格外强

调。

（五）预防为主的观点

全面质量管理要求把管理工作的重点应从“事后把关”转移

到“事前预防”，把从管理产品质量“结果”变为管理产品质量

的影响“因素”，真正做到防检结合，以防为主，把不合格产品

消灭在产品质量的形成过程中。在生产过程中，应采取各种措施，

把影响产品质量的有关因素控制起来，以形成一个能够稳定地生

产优质产品的生产系统。

当然，实行全面质量管理、以“预防为主”，并不是说不要

检验工作，不要“事后检查”，质量检查和监督工作不但不能削

弱，而且必须进一步加强。为了保证产品质量，不让不合格品流

人下道工序或出厂，质量检验工作是必不可少的c同时，我们也

应该看到，质量检验工作不仅仅具有“把关”的作用，也有着“预

防”的作用。

（六）数据是质量管理的根本，一切用数据说话

实行全面质量管理，要坚持实事求是，树立科学地分析、控

制质量波动规律的工作作风。一切用事实和数据说话，用事实和

数据反映质量问题。一定要尽可能使产品质量特性数据化，以利

于对产品质量的优劣做出准确的评价，从而进行有效的管理。

（七）经济的观点

全面质量管理强调质量，我们必须考虑经济性，建立合理的

经济界限，这就是所谓经济原则。因此，在产品设计制定质量标

准时，在生产过程进行质量控制时，在选择质量检验方式为抽样

检验或全数检验时等等场合，我们都必须考虑其经济效益来加以

确定。

(A)突出人的积极因素

全面质量管理阶段格外强调调动人的积极因素的重要性。这

是因为现代化生产多为大规模系统，环节众多，联系密切复杂，

远非单纯靠质量检验或统计方法就能奏效的。必须调动人的积极

因素，加强质量意识，发挥人的主观能动性，以确保产品和服务

的质量。全面质量管理的特点之一就是全体人员参加的管理，“质

量第一，人人有责”C

质量改进方案篇8

医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提

高医院规范化、科学化管理的服务水立，确保医疗质量与安全管

理，根据《二级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，

结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

(一)医疗质量

医疗质量：指在现有医疗技术水二及能力、条件下，医疗机

构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗

规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培

训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个

部分。

（二）质量管理1.基础质量

是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医

疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。

2.环节质量

指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部

门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部

门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节

（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3,终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即

诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合

评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指

标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾

病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊

率、危重病人抢救成功率、甲级病历宓、门诊处方书写合格率、

医疗事故发生数、手术前后诊断符合座、临床主要诊断、病理诊

断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病

床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医

疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染

病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。

二、基本原则

（一）以患者为中心、质量第一

（二）全面质量管理和全程质量控制

（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）

（四）数据化

三、医疗质量管理控制体系

（一）三级质控

实行医院一职能部门一科室三级质量管理：

第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主

要是基础质量、环节质量进行自我监控。

第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理

部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全

管理进行监管，对重点环节进行监督检查。

第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属

的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相

关会议进行终末质控。

（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会

负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门

负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。

3.科室医疗质量与安全管理控制小组

科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是

科室质量与安全管理的第一责任人。

科室质控小组职责中最主要的有：

1）每科室要制订医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管

理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。

4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。

5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整

改措施并督促落实C6）运用质量管理方法，持续质量改进c具体

要求如下：①自查运行病历

②检查人员：科主任、质控医师。

③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和

《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表

格由科室按月保存。

④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并

立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效

进行评价。⑤各科室将自查结果填写完整。

⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的

一部分。4,科室质控医师

科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、

规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历

质量。5.医务人员

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性,

其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定

的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人

员要首先端正态度，坚持“以患者为口心、质量第一”的原则，

认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高

效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础质量

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管

理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤

保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1.制

度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）相关诊疗指南、

技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2.人力资源管理：按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，

合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分

调动人员的积极性。

3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药

学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。

4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。

（二）环节质量

L职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环

节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.

抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中

间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。

科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质

量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和

薄弱环节（1）核心制度和核心条款。

（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥

善保存。减少归档病历的返修率。

（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和

科室之间、同事之间的沟通协调。

（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、

急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术

力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节

假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。

（7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治

疗质量。

（三）终末质量1.临床路径管理:

2.优势病种诊疗方案。

五、医疗质量控制指标：见附件六

六、考核方法和奖惩制度

（一）科室质量考核

科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、

辅助科室、输血科、急诊科六个部分。

（二）考核办法

1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一

次全院医技科室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高

于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分

扣除科室100元，依次累加。

（三）医疗质量控制指标考核

根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关

部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降1%,将责令科室

整改。

（四）病历质量考核

L每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管

理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题

实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣1

分扣款50元。

（2）归档病历严格按照《终末病历检查标准》执行，分为甲、

乙、丙三级，甲级：290分；乙级：75--90分；丙级：V75分。

每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款,

乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历

及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100

元）。

1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名

者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。2.优秀病案展评

评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经

院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、

出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。

2.归档病历必须达到的基本条件：所有的医疗文书必须无缺

失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；

病案首页必须填写完整、准确。

特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出

后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍

从出院日算起。

本办法自2015年2月1日起执行。

附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程附件2：礼

泉县中医医院科室质量检查标准

附件3：礼泉县中医医院运行病历质量检查标准附件4：礼

泉县中医医院终末病历质量检查标准附件5：礼泉县中医医院医

疗质量控制目标

中医医院

2015月10日

礼泉县年1

质量改进方案篇9

护理质量管理及持续改进方案

为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为

中心的护理要求，提高护理质量，为思者提供优质护理服务，保

障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和

持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。

一、质量管理的目的

通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活

动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保

证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进

一步改进工作。

二、质量管理宗旨

提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意

度。

三、质量管理方针

（一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护

理服务，提高患者满意度。

（二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不

断提高护理质量，保证医疗护理安全。

四、护理质量与安全管理指标

1、护理核心制度落实率100%（合格分90分）

2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格）

3、分级护理合格率N90%（90分合格）

4、危重患者护理合格率295%（90分合格）

5、护理安全管理合格率100%（90分合格）

6、危重患者风险评估率100%

7、输血操作合格率100%（98分合格）

8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格）

9、护理文书书写合格率295%（95分合格）

10、护理技术操作合格率N95%（85分合格）

11、护理理论考核合格率295%（80分合格）

12、病区管理及消毒隔离合格率＞95%（90分合格）

13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率295%

14、高危患者入院时压疮风险评信率295%

15、年压疮发生率（难免、带入除外）0

16、健康教育合格率90%（90分合格）

17、满意度290%（优质护理满意度295%）

五、护理质量控制组织结构

护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、

科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。

（一）成立了护理质量与安全管理委员会组织结构：

主任：章志副主任：邹国英

委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅

（二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和

管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。（三）

各级质控组人员

1、护理部质控：胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤

2、大科质控：

大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英

大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红

特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏

3、病区质控

内一科：熊国凤江文英张海燕内二科：曾淑华付艳霞吴

小凤内三科：胡月华严玉兰朱双双感染科：刘欢欢姚秀华

外一科：江虹黄红英严才英外二三科：章晓华刘小婷

黄晓兰

妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延儿科：

张国花张永红徐玲新生儿：吴卫英邹燕群廖睿平手术室：解

秀梅陈伟群罗红英五官科：邱仙红张金英章兰花

门急诊科：许财凤付敏黄兴爱

重症科：胡莉莉胡美华供应室：黄芳曾小英席永红血

透室：李琴黄财花

六、各级质控小组职责

（一）护理部质控管理小组职责

1、在医院护理质量安全管理委员会的领导下工作，分为大内

科、大外科和特殊科室三个质量管理小组，护理部副主任为组长，

科护士长为成员。

2、定期深入科室检查指导急、危重病人的护理及抢救工作,

了解科室实际护理工作质量及护士长的管理情况，并指导护士长

运用护理质量管理工具及质控相关知识、方法和技巧做好质控工

作，确保各专科护理常规正确执行，保障病人舒适安全。

3、护理质控管理组负责全院护理质量工作，按期将护理工作

计划、工作重点，检查结果汇总后汇报给分管院长，并提交至质控

科。

4、定期对各科的护理质量进行督查、指导、检查并提出相应

的整改意见，并根据护理质量中存在的常见问题，修订护理制度、

流程及预案以减少其发生。

5、每月将护理质控存在问题在全院护士长会议上进行反馈,

并组织讨论，提出整改措施以促进全院护理质量的提升。

6、每季度在全院护士会议上反馈护理质控工作情况（存在问

题、原因分析、整改措施）。

（二）大科护理质控小组职责

1、大科质量控制小组由科护士长、各科护士长组成，科护士

长为组长。

2、科护士长制定片区工作月计划、周重点，根据计划、重点

进行护理行政查房与质量检查，对存在问题及时反馈在科室巡查

记录本上，督促护士长及时整改，并落实整改效果。

3、根据护理盖月计划组织片区护士长，每周按照质量考核标

准进行护理质量检查，对存在的问题与不足，有记录，及时召开

反馈会议，并要求护士长对本科出现的问题进行分析，制定切实

可行的改进措施并落实。

4、每月对片区检查的问题有二级护理质量持续改进记录，并

上报护理部。

5、对分管片区每周护理质量检查及行政查房中发现问题均进

行整改后效果追踪。

（三）病区质控小组职责

1、病区质量控制小组由护士长、责任组长或业务骨干等组成,

护士长是科室护理质量的第一责任人。

2、根据护理部统一制定的各项工作制度，岗位职责、质量考

核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控,并做好记录。

3、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理

文书书写、急救物品、病房管理、医院感染、健康宣教、护理制

度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正质量中

存在的问题，进行原因分析、总结，将意见或建议及时反馈给护士

长。

4、每月召开质控小组会议，分析科室护理质量中存在的问题,

提出修订计划，以不断提高科室护理质量和水平。

5、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出

整改意见与防范措施。

七、各级质量控制

（一）护理部护理质量控制：

1、护理部每季以片区交叉形式全院覆盖组织质控检查，按照

护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各护理单元工

作进行检查评价，检查要有记录、分析及整改意见，并进行效果

追踪，每季第一个月在护士会议上对上季质量检查结果进行反馈。

2、实行护士长夜查房质量控制，护理部组织每周二次护士长

参与夜查房，协助指导各病房护士进行抢救工作及解决各病房临

时发生的疑难问题。检查护士在岗履职；交接班、值班制度；分

级护理；护理安全、病房管理等执行情况。对存在的问题，认真

填写查房记录，及时向有关科室反馈，次日向护理部汇报。

3、护理部主任不定期下科室，对护士长进行护理管理工作检

查与落实情况，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促

护士长及时整改C

（二）大科护理质量控制：

1、科护士长不定期下到各片区进行护理行政查房与质量督查,

对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改，

并落实整改效果。

2、科护士长每月根据护理部月质控计划、周重点，组织片区

护士长按照质量标准对本片区护理质量实施全面控制，及时发现

工作中存在的问题与不足，并记录、总结、及时反馈到各病区护

士长，对出现的护理质量问题进行分析，制定改进措施并落实。

（三）病区护理质量控制；

1、护士长组织科室质控员，按照质量标准对护理质量实施全

面控制，每月检查二次，小结一次，及时发现工作中存在的问题

与不足，检查要有记录并及时反馈，并对出现的护理问题进行分

析，制定改进措施并落实。

2、护士长每日分四个时段对本科护理工作进行检查，发现问

题，及时指正。

八、护理质量持续改进方案

（一）不断完善医院、大科、病区的质量控制小组及岗位职

责。

（-）不断完善和修订护理各项规章制度、操作规程、质量

考核标准。

（三）认真组织对各项质量标准的培训学习、并落实。

（四）各级质量控制小组应认真履行职责，按计划定期进行

质量检查，将护士长目标管理的各项指标进行量化，并用数据体

现护理质量。

（五）加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，

不断完善和改进。

1、落实入院患者自理能力评分分级，制定护理级别，落实压疮、

跌倒风险、管道脱落的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮

的发生率，降低患者发生跌倒、坠床、管道脱落等意外事件的发

生。

2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。

3、落实各专科患者的安全目标管理。

4、完善并修订突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患

者实行预警报告。

（六）病区质量控制小组及时将检查结果汇总后上报科护士

长，科护士长将大科护理质控情况汇总上报护理部，护理部每月

针对全院普遍存在及突出问题进行原因分析，对问题突出的科室

下发整改通知，限期整改，效果跟踪。

（七）各级质控组针对专项问题采取根本原因分析、运用PDCA

等管理工具进行专项改进。

（A）鼓励不良事件的主动上报。

1、开启医院内网不良事件上报系统，实行多种渠道上报护理

不良事件。

2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的护理隐患、

缺陷进行奖励。

3、每半年汇总各种护理不良事件并进行分析，为临床护理工

作提供参考，避免类似错误的反复发生。

（九）加强护理人员规范服务的督查力度。

1、对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质

护理服务。

2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连

带管理责任。

（十）护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考,

并做为各级护理人员的考核内容，与评优、晋升、薪酬挂钩。

（十一）护理部每年对护理质量控制情况进行总结（原因分

析、整改措施、持续改进效果），并向全院护理人员通报。

护理部

2016年1月修订

质量改进方案篇10

护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，

以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步

规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。

一、提高质量意识

1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿

于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓

好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标

的落实。

2、卫生制度的改革大众法律意识的提高，患者及家属对医

疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须

要有一整套的管理体系标准来督促实施。

二、增强服务意识

质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过

程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，

牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、

技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理

人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和

建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到

病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。

三、规范护理质量管理

1、实行护理质量三级管理体系c科室每周对护理工作进行质

量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定

期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。

护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过

程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，

同时每月进行质控讨论分析，及时总绐反馈。

2、建立质量管理三个环节(PDCA)护理工作的质量管理是护

理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是

我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行

质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足

之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。

3、建立各项质量管理标准根据医院质量及目标要求，护理

部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护

理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾

病护理常规。

4、制定护理工作作业规范对基础护理、分级护理、护理文

件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无

菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务

过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服

务，保证了医疗质量。

质量改进方案篇11

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响

疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总

体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高

护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满

意度，顺利通过三级综合医院的评审，特制订本方案。

护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和

数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。

护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员

在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要,

使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生

最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优

质服务的目的。

护理质量管理目标(1)床护比0.4：1(2)护士离职率^5%

(3)3年及以上护士离职率小5%(4)不同层级护士的配置

N2245%；N3210%15)住院患者压疮风险评估符合率叁95%(6)

住院患者跌倒/坠床风险评估符合率工95%(7)住院患者疼痛评

估正确率呈95%(8)患者身份识别正确率芸98%(9)重点环

节交接正确率工96%(10)查对流程规范落实率

工98%(11)急救物品完好率100%(12)仪器设备操作合

格率100%(13)患者满意度295%(14)输血错误例数数量下

降(15)输血反应发生例数数量下降(16)给药错误例数数量

下降(17)输液反应发生例数数量下降(18)普通病房非计划拔

管发生率W0.1%(19)住院患者压疮发生率W0.01%(20)住院

患者跌倒/坠床发生率^0.01%(21)中心静脉导管相关血流感染

发生率比率下降(22)留置尿管相关感染发生率

比率下降护理质量管理的组织结构：护理部质控组一病房质

控组组成的二级质量控制体系。临床科室护理工作质量检查:护理

部及护士长共同完成护理质量持续改进方案

一、不断完善医院、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行

质量检查，并用数据来说明。

1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。

2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析,

用事实和数据体现护理质量。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不

断完善和改进。

1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，

降低院内压疮的发生率，降低患者发出跌倒、坠床等意外事件的

发生。

2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。

3、落实ICU患者的安全目标管理。

4、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行

预警报告。

六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报护理部。

七、护理部每月定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出

的科室下发整改通知，限期整改。

1、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管

理工具进行专项改进。

2、分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，

对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报。

1、利用医院内网不良事件上报系统，为护理人员上报不良事

件开通渠道。

2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无

惩罚。

3、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作

提供参考，避免类似错误的反复发生。

十一、加强护理人员规范服务的督查力度。

1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语

言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。

2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连

带管理责任。一护理部质控组【工作职责】

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进

行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。【工作安排】

1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全

面检查一次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查和夜班检查。

综合检查、考核内容：病房管理、安全