健康保险理赔处理合同

健康保险理赔处理合同本合同由投保人（以下简称“insured”）与保险人（以下简称“insurer”）于______年____月____日签订，以资共同遵守。第一条保险合同关系insured已根据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规，向insurer提交健康保险投保申请，并已获得insurer的承保。双方同意就insured的健康风险，按照本合同约定的内容建立保险关系。第二条保险产品信息insured投保的保险产品为：[请填写具体的健康保险产品全称]，保险期间自______年____月____日起至______年____月____日止。该保险产品的主要保险责任和责任免除以投保时签署的《健康保险合同》为准。本合同旨在进一步明确该健康保险合同项下的理赔申请、审核及处理流程。第三条定义与解释除非本合同另有约定或法律另有规定，下列词语具有以下含义：*保险事故：指被保险人在保险期间内，因疾病（包括意外伤害）导致的身故、伤残或产生医疗费用的情况，且该情况属于《健康保险合同》约定的保险责任范围。*理赔申请：指被保险人、受益人或者其代理人依照本合同约定，向insurer提出支付保险金的请求行为。*理赔审核：指insurer对理赔申请所提交的材料进行形式审查、事实认定和责任判断的过程。*医疗费用：指被保险人因治疗保险事故而发生的，符合《健康保险合同》约定的，由定点医疗机构提供的、合理且必要的费用。具体范围和标准以《健康保险合同》为准。*免赔额：指保险金额中由被保险人自行承担的部分，具体额度按照《健康保险合同》约定执行。*赔付比例：指insurer对符合赔付条件的医疗费用承担赔付责任的百分比，具体比例按照《健康保险合同》约定执行。*等待期：指保险期间开始后，特定疾病责任生效前设置的期限，期限为______天（如适用）。在此期间内发生的保险事故，insurer不承担赔付责任。*既往症：指被保险人在《健康保险合同》生效前已患有的，且在合同生效后出现的相关症状或体征的疾病。*保险金：指insurer根据本合同约定，向被保险人或者受益人支付的赔款。*定点医疗机构：指与insurer签订协议，被允许为被保险人提供本合同项下医疗服务并结算费用的医疗机构。具体名单以insurer公布为准。第四条理赔申请与材料提交1.发生保险事故，且属于本合同承保范围，被保险人、受益人或其代理人应在本合同约定的保险事故发生后[例如：90]日内，以本合同约定的方式向insurer提出理赔申请。2.提出理赔申请时，应提交以下材料或insurer要求补充的材料：*理赔申请书，需由被保险人本人或其授权代理人签字（或电子签名）；*被保险人的有效身份证件原件或复印件；*有效的健康保险合同原件；*医院出具的疾病诊断证明书、住院病历复印件、医疗费用原始发票、费用明细清单等与医疗费用相关的证明文件；*如涉及住院，需提供住院证明；*如涉及手术，需提供手术记录；*如涉及门诊特殊病，需提供相关证明材料；*如涉及身故，需提供死亡证明、户口注销证明、火化证明等；*如涉及第三方责任导致保险事故，需提供事故责任认定书或相关法律文书；*insurer根据案件情况要求提供的其他证明材料。3.被保险人、受益人或其代理人应保证提交材料的真实性、完整性和准确性。如因材料不实或遗漏导致理赔延误或理赔失败的，责任由被保险人、受益人或其代理人承担。第五条理赔审核与调查1.insurer收到理赔申请及完整材料后，将对材料进行初步审核，并在[例如：5]个工作日内初步反馈审核结果或要求补充材料。2.对于需要进一步核实的情况，insurer有权进行调查。调查方式包括但不限于：要求被保险人提供进一步信息、调阅医疗机构相关记录（需遵守法律法规关于隐私保护的规定）、向相关机构或个人核实情况、委托公估人进行查勘定损等。被保险人、受益人或相关机构应积极配合调查，并根据insurer要求提供必要协助。3.insurer应在收到完整补充材料或完成调查后[例如：10]个工作日内，对理赔申请作出最终核定。第六条赔付决定与通知1.insurer根据本合同约定及理赔审核情况，作出以下核定：*属于保险责任范围，且符合赔付条件的，核定赔付金额；*不属于保险责任范围，或不符合赔付条件的，不予赔付。2.insurer应在作出核定后[例如：5]个工作日内，以书面形式（包括但不限于挂号信、电子邮件、短信通知等）通知被保险人、受益人或其代理人核定结果。核定赔付的，应载明赔付金额、支付方式、支付账户等信息；核定不予赔付的，应载明具体理由。第七条保险金的支付1.insurer作出赔付核定后，应在核定赔付金额确定之日起[例如：5]个工作日内，按照本合同约定的支付方式将保险金支付至被保险人、受益人或其指定的收款人账户。2.支付方式为：银行转账。收款账户信息如下：*账户名：____________________*开户行：____________________*账号：____________________3.如发生理赔期间发生的医疗费用已由insurer垫付，被保险人应在收到保险金后，将垫付款项返还给insurer。第八条免责条款除《健康保险合同》中约定的免责条款外，insurer还对以下情形不承担赔付责任：1.《健康保险合同》约定的等待期内发生的保险事故；2.既往症导致的保险事故，但合同另有约定的除外；3.被保险人故意造成的疾病、伤害或死亡；4.被保险人因违法行为导致的疾病、伤害或死亡；5.因战争、军事行动、暴乱、恐怖活动、核爆炸、核辐射或污染（指放射性污染、化学污染、生物污染）等原因造成的疾病、伤害或死亡；6.香烟、毒品、酒精、自残、自杀行为（因疾病导致的除外）或艾滋病（AIDS）病毒感染期间所发生的疾病、伤害或死亡；7.美容整形、康复治疗、健康体检（除非合同另有约定）；8.不符合法律法规或医学伦理规范的诊疗行为；9.未遵医嘱或未按照《健康保险合同》约定的要求进行检查或治疗，导致病情加重或产生额外费用的；10.本合同未约定其他责任免除情形，但根据保险原理、法律或监管规定应予免除责任的。第九条争议处理因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友