婴幼儿肺炎医学宣教专家讲座

肺炎概述肺炎是小儿一个主要常见病，尤其多见婴幼儿，也是婴幼儿时期主要死亡原因。因为呼吸系统生了解剖上特点，如气管、支气管腔狭窄，粘液分泌少，纤毛运动差，弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易被粘液阻塞等。免疫功效差，防御功效还未充分发育，1岁以内婴儿肺炎易于扩散、融合并迁延两肺。年纪较大及体质较强小儿，肺炎往往出现较大病灶，如局限于一叶，则为大叶肺炎。第1页【分类】当前对肺炎临床诊疗分类主要依据病理分类、病原体和病程分类等。1、病理分类大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎以及其它不常见肺炎，如吸入性肺炎等。2、病原体分类（1）、细菌性肺炎：由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、B族和A族链球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等。（2）、病毒性肺炎：由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒等引出。（3）、真菌性肺炎：多由白色念球菌、曲霉菌、球孢子菌、卡氏肺米虫等引发。（4）、支原体肺炎（5）、衣原体肺炎（6）、非感染原因引发肺炎：吸入性肺炎（由羊水、食物、异物含硬脂酸------、类脂物等吸入引发）、过敏性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、类脂性肺炎、脱屑性肺炎等。第2页3、病程分类发病后一个月以内者为急性肺炎，长达1~3个月者称迁延性肺炎，超出3个月者为慢性肺炎。4、病情分类依据是否有呼吸系统以外系统受累分为轻症肺炎和重症肺炎。5、从病原学和抗生素合理使用角度分为小区取得性肺炎（CAP）和院内取得性肺炎，CAP是指无显著免疫抑制患儿在医院外或住院48小时内发生肺炎。院内取得性肺炎指住院48小时后发生肺炎。第3页支气管肺炎又称小叶肺炎为小儿最常见肺炎（病因）国内小儿肺炎分离病原菌主要是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克雷白肺炎杆菌、不动杆菌、构橼酸杆菌及肠道杆菌等。近年来，一些无致病性或致病性不强细菌渐成为小儿肺炎主要致病菌因为病毒学发展，国内认为各种病毒肺炎总发病数有增多趋势。第4页【病理改变】支气管肺炎病理形态为普通性和间质性两大类。1、普通支气管肺炎，主要病变散布在支气管壁附近肺泡，支气管壁仅粘膜发炎。肺泡毛细血管充血，肺泡内水肿及炎症渗出，浆液性纤维素性渗出液内含大量中性粒细胞，红细胞及病菌。病变经过肺泡通道和细支气管向周围邻近肺组织蔓延，呈小点片灶性炎症。2、间质性肺炎，主要病变为支气管壁，细支气管壁及肺泡壁充血、水肿与细胞浸润，呈细支气管炎、细支气管周围及肺间质炎改变。蔓延范围较广，当细支气管壁上皮细胞坏死，管腔可被粘液、纤维素及破碎细胞堵塞，发生不足肺气肿或肺不张。病毒性肺炎主要为间质性肺炎第5页【临床表现】1、普通症状：起病急骤或迟缓。骤发有发烧，拒食、或呕吐，嗜睡或烦躁，喘憋等症状。发病前可有轻度上呼吸道感染数日，早期体温多在38~39℃可高热40℃左右，大多为弛张型或不规则发烧。第6页【临床表现】2、呼吸系统症状及体征：咳嗽及咽部痰声，呼吸增快，可达40~80次/分，常见呼吸困难，严重者有呼吸呻吟声，鼻翼扇动，三凹征，口周或指甲发绀。胸部体征早期不显著或仅有呼吸音变粗或稍减低，以后可听到中、粗湿罗音，有轻微叩诊浊音。数天后可闻细湿罗音或捻发音。病灶融合扩大时，可听到状呼吸音，叩诊浊音。发觉一侧肺叩诊实音和呼吸音消失，则应考虑有没有合并胸腔积液或脓胸。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划技能强调呼吸增快是肺炎主要表现。呼吸急促指：幼婴＜2月龄，呼吸≥60次/分；2~12月以下龄，呼吸≥60次/分；1~5岁以下呼吸≥40次/分。第7页【临床表现】3、其它系统症状及体征，较多见于重症肺炎。⑴、消化道症状：婴幼儿患肺炎时常伴发呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。呕吐常发生在强烈咳嗽之后。腹胀严重时致膈肌上升、压迫胸部愈加呼吸困难。有时下叶肺炎可引发急性腹痛，应与急腹症判别。⑵、循环系统症状：重症肺可出现脉博加速可达140-160次/分，心音低钝，有心率增到160~200次/分以上，肝脏在短时间内增大，面色苍白，口唇发绀，浮肿，尿少，则为合并心衰征象。如有四肢发凉，口周灰白，脉博微弱，则为末稍循环衰竭。⑶、神经系统症状：常见烦躁不安，嗜睡，或二者交替出现。幼婴易发生惊厥，多由高热或缺钙所致。如惊厥同时有显著嗜睡或烦燥，连续性昏迷，甚至发生强直性痉孪，偏瘫或其它脑症，则可能发生中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒或缺氧性脑病。第8页【临床表现】4、X线检验⑴、表现非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，两肺下野、心膈角区中内较多。常见于婴幼儿。小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影，甚至可类似节段或大叶肺炎形态。⑵、肺不张和肺气肿征：由支气管内分泌物和肺炎渗出物阻塞所致。⑶、肺间质X线征：常见两肺中内节纹理增多，含糊或出现条状阴影，甚至聚集面成网状。⑷、肺门X线征：肺门周围局部淋巴结大多数不肿大或仅有肺门阴影增深，甚至肺门周围浸润。⑸、胸膜X线征：胸膜改变较少，有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液现象。第9页【试验室检验】1、血象：细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高。普通可达15~30*10%，偶可达50*10%。中性粒细胞可达60%~90%。但在重症菌肺炎或草兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。病毒性肺炎白细胞多低下或正常。2、C-反应蛋白在细菌感染性CRP阳性率可达96%，急性细菌感染CRP值在10~35g/L之间，大多病毒感染患者CRP值较低在2~45/L。3、血象分析对重症肺炎有呼吸衰竭者，能够依此了解缺氧及严重程度有助诊疗，降低判断矛盾。4、病原体检测：包含直接片统检和细菌分离判定。采取对应标本如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液等。5、血清血检验

⑴、双份血清：适合用于抗原性较强，以及病程较长细菌感染性病症诊疗。如S2/S1≥4倍升高，则为可见症感染。惯用方法有凝集试验和沉淀试验。

⑵、单份血清：包含特异性IgM和特异性IgG检测。IgM产生较早消失得快能代表现症感染，如肺炎支原体特异性IgM在病后第3天即可升高，病后`2周内大部分消失。第10页【试验室检验】5、血清血检验

⑴、双份血清：适合用于抗原性较强，以及病程较长细菌感染性病症诊疗。如S2/S1≥4倍升高，则为可见症感染。惯用方法有凝集试验和沉淀试验。

⑵、单份血清：包含特异性IgM和特异性IgG检测。IgM产生较早消失得快能代表现症感染，如肺炎支原体特异性IgM在病后第3天即可升高，病后`2周内大部分消失第11页【并发症】早期正确治疗者并发症极少见。支气管肺炎最多并发症为不一样程度肺气肿或肺不张，可随肺炎治愈而消失。长久肺不张或重复发作肺炎可造成支气管扩张或肺源性心脏病。细菌性肺炎应注意脓肠、脓气胸、肺脓肿，心包炎、败血症等。有些肺炎可并发中毒性脑半，少数严重者可并发D1C、胃肠出血、黄胆，有些重症能够造成电解质紊乱和酸中毒。第12页【诊疗】依据病史，症状、体征及X线改变。化验室检验能够明确诊疗第13页【判别诊疗】1、肺结核：判别时应重视家庭结核病史，结核菌素试验及长久临床观察。肺结核X线大多见肺部病变，显著而临床症状较少，二者往往不成百分比。2、发生呼吸困难其它病征：⑴喉炎：喉部梗阻有声音嘶哑，犬吠样咳嗽，哮吼，叹气性呼吸困难。⑵支气管哮喘：有过敏史，双肺广泛啸鸣音，呼气性呼吸困难为主⑶婴儿阵发性心动过速及患心病:做心电图，心彩能够判别。⑷气管异物:胸透有矛盾运动。第14页主要急性肺炎临床判别关键点

病名大叶肺炎支气管肺炎金黄色葡萄球菌肺炎病毒肺炎副流感病毒肺炎毛细支气管炎支原体肺炎多发年纪较大儿童婴幼儿任何年纪6月~2岁婴儿小婴儿儿童、幼儿热型突然起病稽留高热不定弛张热稽留或弛张高热中度热低热或无热偶高热不规则发烧日数2周左右1~2周1~3周1~3周1~8天1~5天1周以上普通病情较重可见休克较轻中毒较重可见皮疹中毒较重早期嗜睡较轻喘重频咳第15页主要急性肺炎临床判别关键点肺部体征早期体征不显著弥漫弥漫3~5天后体征方显弥漫气肿、喘鸣多罗音较少或局部X线所见全叶或节段多为斑片状常见脓肿、肺大泡，重者有积液大片较多纹有积液点小、较多可见气肿多肺气肿或点片影单侧斑片影白细胞数显著增高多数且增加增加或下降多数正常或降低多数正常或降低多数降低或正常多数正常或偏高特异诊疗免疫黄光技术免疫免疫荧光技术抗体管凝集素（IgM）CRP（+）细菌（+）试验、特异性IgM沉淀染色法、病毒分离及双血清检验滴度上升至1：32或更高，血液特异性抗体，IgM可在第3天升高2周大部分（76.5）消失咽拭子或细菌培养阳性菌CRP（+）CRP（+）咯生物培养副浣或病毒抗体测定（+）青霉素治疗有效可有效大剂量可能有效无效无效无效无效第16页【治疗】1、普通治疗护理：环境平静、整齐。对患儿耐心护理，确保休息，室内经常通风换气，保持一定温度（20左右）湿度（相对湿度以60%为宜），烦燥不安常可回重缺氧，可给镇静药苯巴比妥或水合氢醛，但不可过多应用。饮食：应维持足够入量，给以流食如人乳、牛乳，米汤，各种维生素，补充钙剂加强营养，预防营养不良。第17页【治疗】2、抗生素疗法：细菌性肺炎应尽可能杳清病原菌后，最少要在取过液体标本，作对应细菌培养后，开始选择敏感抗生素治疗。普通先用青霉素治疗。直到体温正常后5~7日止，如不见效改用其它抗生素。通常按着临床病原体诊疗或咽拭子培养阳性病菌选取适当抗生素。如同时有败血症，及时抽血做血培养，并做药敏试验，方便选取药品。对原因不明病例可先联合应用两种抗生素，当前抗生素尤其头孢菌素类药品发展很快，应依据病情，细菌敏感情况，病人经济情况合理选取。第18页【治疗】因为小儿肺炎，不易明确病因，故主要是经验用药。新生儿及婴儿肺炎选取复盖革兰氏阳性和革兰氏阴性菌抗生素，如第二代第三代头孢菌素，必要时联合应用氨苄西林或哌拉西林，尽可能少用或不用氨基糖甙类。在经验用药时，国外依据年纪选取抗生素。第19页【治疗】院内取得性肺炎及重症肺炎由耐药菌引发，选取抗生素以下：a、第一代或第二代头孢菌素，必要时联合氨基糖甙类b、安美汀或磷霉素c、金黄色葡萄球菌引发肺炎，选取万古霉素，利福平，必要时用新一代氟喹诺酮类；d\肠杆菌肺炎宜用第三代头孢菌素或舒普深（头孢哌酮舒巴坦）第20页【治疗】3、抗病毒疗法：比起抗细菌抗生素而言，抗病毒药品少之又少，新开发品种也不多。如考虑病毒肺炎可用三氮唑核苷，为广谱抗病毒药，能干扰DNA合成。阻止病毒复制，对流感、副流感、腺病毒有效。给药途征为雾化或静点，更昔洛韦是当前治疗病毒感染，首选药品，干扰素，聚肌胞及左旋米唑也有抗病毒作用。第21页【治疗】4、免疫疗法：大剂量免疫球蛋白注射对严重感染有良好治疗